Survey

Checkli
st

Har
i/Tanggal: Kust
omer :
Apl
ikat
or : Al
amat :
Ti
pePeker j
aan:House
Ti
peHuni an :

No. I
tem Penj
elasan
1. Dimensi/Ukuran
(PanjangxLebar)
JenisStrukt
ur
Layout/DenahEksi
sti
ng
No. I
tem Penj
elasan
Kondi
siSt
rukt
ur

2. Kondi
siRumahEksi
sti
ng
a.Pl
afond Bahan:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondi
si:
b.RangkaAt
ap Bahan:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondisi
:
c.At
ap Bahan:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondi
si:
d.Di
nding Bahan:
Ada/
TidakBongkar
/Ti
dak
Kondi
si:
e.Lantai Bahan:
Ada/
TidakBongkar
/Ti
dak
Kondisi:
f.Pi
ntu Kuanti
tas:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondisi
: Bahan:
g.Jendel
a Kuanti
tas:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondisi
: Bahan:
h.Dapur Bahan:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondisi
:
i
.KamarMandi Kuanti
tas:
Ada/
Tidak Gant
i/
Tidak
Kondi
si Bahan:
3. Kondi
siI
tem Pendukung
a.TamanDepan Per
baikan/Ti
dak
Bai
k/Ti
dak
Ket
erangan:
b.TamanBel
akang Per
baikan/Ti
dak
Bai
k/Ti
dak
Ket
erangan:
c.Car
por
t Per
baikan/Ti
dak
Bai
k/Ti
dak
Ket
erangan:
d.Canopy Perbai
kan/Ti
dak
Bai
k/Ti
dak Bahan:Kuant
itas:

e.Pi
paPembuanganAi
r Per
baikan/Ti
dak
Bai
k/Ti
dak
Ket
erangan:
 No. I
tem Penj
elasan
f
.Pi
paAi
rBer
sihser
taTank Perbaikan/Ti
dak
Bai
k/Ti
dak Bahan:
Keterangan:
4. Kondi
siSeki
tar
a.TembokTetangga Kondi
si:

b.Kabel Kondi
si:

c.LampuJal
an Ada/
TidakKuant
it
as:
Kondi
si
:

5. Kondi
siAkses
a.Pi
ntu Kuant
it
as:
Di
mensi:
Kondi
si:
b.Ger
bangMasuk Di
mensi:
Kondi
si:

c.Jal
anaksesmenuj
urumah Di
mensi:
Kondi
si:

Notes:
I
tem pekerj
aany angbelum di
ketahuikondi
sinya(keadaanlapanganti
dakmemungki nkanunt
ukdil
akukan
pengecekan)akandiperhi
tungkanpadakemudi anhariketi
kakondisii
tem peker
jaanter
kai
tsudahdapat
di
identi
fi
kasidanopsionaluntukdij
adikansebagaipekerj
aantambah.

Appr
ovedBy
, Submi
tt
edBy
, KnownBy
,

(………………..
..
..
..
..
..
..
..
) (
……………………….
..
) (
……………………….
..
)
Customer