Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang dasar biokimia,
sitologi dan terjadinya penyakit gangguan metabolisme dan obstruksi saluran hepatobilier,
patomekanisme dan penyebabnya serta kelainan-kelainan jaringan yang ditimbulkannya.

Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah mempelajari modul, mahasiswa diharapkan dapat :

1. Memahami berbagai gangguan yang dapat terjadi pada pasase saluran empedu
a. Menyebutkan jenis-jenis gangguan yang dapat mnyebabkan tersumbatnya pasase saluran
empedu
b. Menerangkan patogenesis terjadinya sumbatan saluran pasase empedu
c. Menerangkan akibat-akibat yang terjadi akibat sumbatan pasase saluran empedu
2. Memahami patogenesis terjadinya berbagai jenis ikterus
a. Menyebutkan hal-hal yang dapat menyebabkan ikterus
b. Menerangkan patogenesis akibat overproduksi bilirubin
c. Menerangkan patogenesis akibat menurunnya konjugasi bilirubin
d. Menerangkan patogenesis akibat menurunnya uptake hepatic dari bilirubin
e. Menerangkan patogenesis menurunnya transport bilirubin intraseluler
f. Menerangkan patogenesis rusaknya saluran empedu intrakanalikuler
3. Memiliki pengalaman analisis berhubungan antara disiplin untuk menarik kesimpulan tentang
patogenesis penyakit.

Skenario 3

Seorang pria 50 tahun dirawat di Rumah Sakit karena perut bengkak disertai mata dan kulit
seluruh tubuh berwarna kuning dan gatal. Berat badan penderita menurun drastis dalam 1 bulan terakhir,
tubuh terasa lemah dan kencing berwarna teh tua.

1
 Kata kunci

 Pria 50 tahun
 Perut bengkak
 Mata dan kulit berwarna kuning dan gatal
 Berat badan menurun drastis
 Tubuh terasa lemah
 Kencing berwarna teh tua

Pertanyaan

1. Jelaskan definisi ikterus !

2. Jelaskan tahapan metabolisme bilirubin normal !
3. Jelaskan
a. Apa penyebab gatal pada skenario ?
b. Apa penyebab urin berwarna pekat ?
c. Apa penyebab penurunan berat badan ?
d. Apa penyebab perut bengkak ?
e. Apa penyebab pasien merasa lemah ?
4. Jelaskan penyebab hiperbilirubinemia
5. Jelaskan anatomi, histologi, fisiologi organ terkait (sistem hepatobilier)
6. Jelaskan :
a. Patogenesis sumbatan empedu
b. Akibat-akibat sumbatan saluran empedu
7. Jelaskan komplikasi dari hiperbilirubinemia

Pembahasan

1. Jaundice (ikterus) adalah suatu keadaan perubahan warna secara klinik disebabkan oleh
kekuningan dari plasma, kulit dan membrana mukosa yang disebabkan oleh pigmen empedu.
Sumber : Patofisiologi Edisi 6 Volume 1

2
2. Metabolisme bilirubin normal :
a. Destruksi eritrosit
Sekitar 80-85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit-
makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari, setiap hari dihancurkan sekitar 50
ml darah dan menghasilkan 250-350 mg.
b. Transport ke hepar
Pada katabolisme hemoglobin yang terutama terjadi di limfe, globin mula-mula
dipisahkan dari heme setelah itu heme diubah menjadi biliverdin oleh heme oksigenase.
Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air dan tidak dapat
diekskresikan dalam empedu atau urin, bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumin
dalam suatu kompleks larut air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati.
c. Uptake hepatic
Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein yaitu yang diberi simbol sebagai protein Y
dan Z.
d. Konjugasi
Konjugasi bilirubin dengan asam glukoronat dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase
dalam retikulum endoplasma.
e. Ekskresi
Transport bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu
proses aktif. Kemudian dialirkan ke ductus choledochus menuju duodenum kemudian
direduksi oleh bakteri usus menjadi sterkobilin dan urobilin.
Sumber : Patofisiologi edisi 6 volume 1

3. Penyebab
a. Gatal pada skenario
Terjadi nekrosis pada hati (kematian sel-sel hati) yang akan menyebabkan garam-garam
empedu mengendap di bawah permukaan kulit. Sebenarnya kebanyakan orang tidak akan
menerima efek samping dalam hal ini gatal ketika garam-garam empedu mengendap di
bawah permukaan kulit. Namun ada beberapa orang yang hipersensitif akan hal ini sehingga
tubuh menganggapnya sebagai allergen.
Kemudian tubuh akan menghasilkan antibody jenis tertentu yang disebut Ig E yang
berfungsi mengikat allergen tersebut. Kemudian antibody akan melampirkan ke dalam bentuk
sel darah yang disebut sel mast. Sel mast dapat ditemukan di saluran pernapasan, di usus dan

3
 tempat lainnya. Kehadiran sel mast dalam saluran pernapasan dapat membuat daerah ini lebih
rentan akan paparan allergen.
Kemudian Ig E akan mengikat allergen yang melekat pada sel mast sehingga merangsang
sel mast untuk melepaskan berbagai bahan kimia ke dalam darah, salah satunya histamine.
Histamine adalah suatu substansi kimia utama yang menyebabkan reaksi gatal. Ketika
histamine dan garam empedu bersama-sama memasuki dan mengikuti darah akan
menyebabkan reaksi gatal.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2

b. Kencing berwarna teh tua

Urin berwarna teh tua terjadi pada ikterus obstruktif. Penyumbatan ini terjadi karena
adanya batu empedu, sehingga saluran empedu akan terhambat. Akibat hambatan ini akan
mengganggu fase ekskresi dalam metabolisme bilirubin.
Ketika makanan melewati dinding duodenum maka akan keluar hormone kolesistokinin
yang akan merangsang kantung empedu untuk berkontraksi sehingga cairan empedu akan
keluar, namun dikarenakan terjadinya obstruksi saluran empedu akan mengakibatkan
peristiwa reflux dimana cairan empedu (bilirubin 2 dan garam-garam empedu) akan kembali
ke hepar. Peristiwa ini akan mengakibatkan penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi
kedalam duodenum dan akan mengakibatkan hiperbilirubinemia.
Di dalam hepar, cairan empedu tersebut akan masuk ke sirkulasi sistemik dan akan
mengikuti peredaran darah besar. Pada peristiwa ini juga akan mengakibatkan rasa gatal pada
penderita dengan gejala ikterus.
Setiap ml darah akan melewati ginjal untuk diadakannya proses filtrasi, dikarenakan
hiperbilirubinemia, urin yang terbentuk akan mengandung bilirubin 2 yang menyebabkan
warna urin menjadi teh tua.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 hal 1939

c. Penurunan berat badan

Hati kehilangan fungsi untuk deposit lemak. Akhirnya tubuh memecah sumber-sumber
glukosa non karbohidrat (glukogenik) misalnya protein otot dan lemak tubuh, akibatnya
tubuh akan kurus.
Sumber : Patofisiologi Edisi 6

4
 d. Penyebab perut bengkak
Perut bengkak disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik pada vena porta yang
menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan terjadi ekstravasasi cairan intrasel ke interstisial
sehingga terjadi penimbunan cairan di cavum abdomen.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid I

e. Penyebab tubuh terasa lemas

Tubuh terasa lemas karena kurangnya nutrisi asupan yang dikarenakan oleh
berkurangnya keinginan makan karena tekanan pada lambung yang membuat penderita selalu
merasa kenyang.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam

4. Penyebab hiperbilirubinemia
a. Prehepatik
Disebabkan oleh destruksi eritrosit abnormal misalnya pada penyakit anemia hemolitik
dan malaria, sehingga terjadi hipoalbuminemia.
b. Intrahepatic
Pada intrahepatic terjadi karena defisiensi enzim glukoronil transferase. Keadaan ini
terjadi pada sindrom gilbert.
c. Posthepatik
Posthepatik terjadi karena adanya sumbatan pada saluran keluar bilirubin misalnya pada
batu empedu atau kanker pancreas.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi IV

5
5. Anatomi hepar

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat
badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks
yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar
dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga
VIII kiri.

Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5
cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari system porta yang
mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System porta terletak didepan
vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2
lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang
berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri.

Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang
terdapat mulai dari vena kava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus
fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang
dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli,

6
setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun
radial mengelilingi vena sentralis.

Histologi Hepar

Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurana lebih 60% sel hati,
sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang bermakna dan
sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kuffer dan sel stellate yang
berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari
efferent vena hepatica dan duktus hepatikus.

Saat darah memasuki hati melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena
sentralis maka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai konsekuensinya,
akan didapatkan variasi penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membrane
hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili
juga tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat
permulaan sekresi empedu.

Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang

saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan endothelial berpori yang
dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam
dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan bagian penting sistem
retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel itu, limposit atau perisit. Yang memiliki aktifitas

7
 miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal disamping sebagai
faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktifitas sel-sel stellata tampaknya
merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam hati

Fisiologi hepar

Hepar adalah organ yang menduduki urutan pertama dalam hal jumlah, kerumitan dan
ragam fungsi, yang sangat penting untuk mempertahankan hidup dan berperan dalam hampir
setiap fungsi metabolik tubuh dan terutama bertanggung jawab atas lebih dari 500 aktivitas
berbeda. Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengangkut empedu sedangkan kandung
empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu kedalam usus halus sesuai kebutuhan.
Hati menyekresi sekitar 500 hingga 1000 ml empedu kuning setiap hari. Unsur utama
empedu adalah air (97%), elektrolit, garam empedu, fosfolipid, kolesterol, garam anorganik dan
pigmen empedu terutama billirubin, yang merupakan hasil metabolisme dan secara fisiologis
tidak penting, namun merupakan petunjuk adanya penyakit hati dan saluran empedu.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV

6. Patogenesis sumbatan empedu

Sumbatan saluran empedu akan mengakibatkan kelainan pada dinding membuat
penyempitan bisa terjadi karena trauma batu empedu dan cacing askariasis sehingga terjadi
sumbatan lumen saluran obstruksi biliaris dan membuat empedu tidak mengalir dan tidak
dikeluarkan.
Sumber : patofisiologi edisi 6 volume 1

Akibat sumbatan saluran Empedu

Batu kecil pada duktus koledokus menyebabkan kolesistisis akut terjadi sumbatan pada
duktus sistikus kronis akan terdapat nyeri, riwayat dyspepsia, nyeri ulu hati dan flatuen yang
berlangsung lama.
Sumber : patofisiologi edisi 6 volume 1

8
7. Komplikasi dari hiperbilirubinemia
Sirosis hati mengubah struktur hati dan pembuluh darah yang memeliharanya. Sel-sel hati
normal menjadi rusak dan kemudian digantikan oleh jaringan parut.
Sumber : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV