INTERPROFESIONAL EDUCATION

1. Rekam Medis
2. Rujukan
3. SOAP

Oleh : DEDEP NUGRAHA, M.Kep

1. Rekam Medis
a. Pengertian rekam medis
Fasilitas pelayanan kesehatan (praktek dokter, klinik, puskesmas, rumah sakit,
dll) memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepada pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien gawat
darurat. Setiap pimpinan fasilias pelayanan kesehatan bertanggung jawab terhadap
mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis menjadi bagian
yang penting dalam mengemban mutu pelayanan medic yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan beserta stafnya. Rekam medis merupakan hak milik dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang harus disimpan dan dipelihara karena akan bermanfaat bagi
pasien, doker dan fasilitas pelayanan kesehatan.
Dari waktu-ke waktu telah terjadi perkembangan pembenahan rekam medis di
pusat-pusat pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai rekam medis oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis
sampai ke petugas rekan medis sendiri dan petugas administrasi di pusat pelayanan
kesehatan.
Definisi Rekam Medis
Terdapat berbagai macam variasi dari definisi rekam medis. Pada intinya rekam
medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan
pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Permenkes no 749 a pasal 1
 Pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identias
pasien, pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu system penyelenggaraan rekam
medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien pencatatan data
medik pasien, pelayanan medik oleh petugas kesehatan di sarana pelayanan kesehatan
diteruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan
yang berhubungan dengan peminjaman rekan medis maupun keperluan lainnya.
b. Kegunaan Rekam Medis
1) Administrative value
2) Legal value
3) Financial or fiscal value
4) Research value
5) Education value
6) Documentary value

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah :
1) Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan permasalahan
dengan pendekatan kedokteran keluarga tanpa intervensi aspek hukum sepanjang
penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis
2) Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hokum disiplin
tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam
medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada
kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara
pidana
Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi
yang akan dimasukkan ke dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan, pemalsuan data yang ada di rekam medis ataupun dipergunakan oleh
orang yang semestinya tidak diberikan izin. Rekam medis harus berisi data yang
terperinci sehingga dokter/petugas pelayanan kesehatan lain dapat mengetahui
bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen juga dapat
memberikan pendapat yang tepat setelah memeriksanya, begitu juga dokter yang
bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien unuk jadwal kedatangan
berikutnya dari tindakan yang telah dilakukan.
Penjagaan rekam medis menjadi tanggung jawab seluruh personal yang terlibat
dengan menggunakan pedoman sebagai berikut :
1) Semua diagnosis telah tertulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosis serta
tindakan pembedahan harus tercatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.
2) Dokter yang merawat menulis tanggal dan membubuhkan tanda tangan pada
catatatan yang dibuat.
3) Catatan mengenai laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap termasuk hasil penemuan baik positif maupun negatif.
4) Catatan perkembangan mampu memberikan gambaran kronologis dan analisis
kritis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5) Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang misal radiologi dicatat dan
dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh pemeriksa.
6) Semua tindakan pengobatan medik atau tindakan pembedahan harus ditulis,
dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7) Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik,
hasil konsultasi yang mencakup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik,
pendapat dan rekomendasinya harus dicatat lengkap serta ditanda tangani.
8) Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap;
mencakup hasil tes dan pemeriksaan pada saa prenatal sampai dengan masuk
rumah sakit
9) Catatan perawat dan catatan prenatal dari rumah sakit yang lain tentang observasi
dan pengobatan yang diberikan harus ditulis lengkap dan diberi cap serta tanda
tangan
 10) Resume ditulis pada saat pasien pulang, dan berisi ringakasan tentang penemuan-
penemua, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan
rencana pengobatan selanjutnya.
11) Bila otopsi dilakukan diagnosis sementara/diagnosis anatomi dicatat segera dalam
waktu kurang dari 72 jam; keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan rekam medis.
Terdapat enam unsur di dalam peraturan hukum administrasi tentang rekam
medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian
khusus teruatama yang ada kaitannya scera langsusng dengan informed consent
menjadi bagian dari petunjuk pembuktian berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi
sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat ahli dapa ditafsirkan
sebagai bukti. Keenam unsur rekam medis tersebut antara lain :
1) Unsur informasi
2) Unsur proses pembuatannya
3) Unsur pemilikan/kemanfaatannya
4) Unsur sistematika isi rekam medis
5) Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab
6) Tenggang waktu penyimpangannya dan sangsi pelanggarannya

c. Isi Rekam Medis

Rekam medis dapat berisi catatan atau sebagai dokumen.
1) Catatan
Rekam medis merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan sesuai dengan kompetensinya.
2) Dokumen
Rekam medis menjadi bagian dari kelengkapan catatan tersebut, selain dari hasil
laboratorirum, foto rontgen, dan keterangan lain.
Terdapat 3 jenis rekam medis menurut settingnya. Yaitu rekam medis untuk rawat
inap, rekam medis untuk rawat jalan dan rekam medis IGD.
1) Rekam medis rawat inap
Pada rekam medis rawat inap isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat
catatan/dokumen tentang :
✓ Identitas pasien
✓ Hasil anamnesis
✓ Pemeriksaan fisik
✓ Diagnosis/masalah
✓ Tindakan/pengobatan
✓ Riwayat perkembangan pasien
✓ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2) Rekam medis rawat jalan
Isi pada rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
✓ Identitas pasien
✓ Hasil anamnesis
✓ Pemeriksaan fisik
✓ Diagnosis/masalah
✓ Terapi/tindakan
✓ Persetujuan tindakan medis (jika ada)
✓ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3) Rekam medis instalasi gawat darurat
Rekam medis untuk pasien yang berada di ruang gawat darurat memuat :
✓ Identitas pasien
✓ Anamnesis pasien
✓ Status umum/vital sign
✓ Pemeriksaan fisik
✓ Triage
✓ Gambar fisik
✓ Diagnosis kerja
✓ Rencana terapi
d. Sifat Rekam Medis
Seperti kita ketahui bahwa informasi yang didapat dari rekam medis bersifat
rahasia. Hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pemberian Identitas Pasien
1) Pemberian nomor rekam medis
Pemberian nomor ini bertujuan untuk memudahkan dalam
pencariandokumen rekam medis apabila pasien datang kembali untuk berobat.
Setiap pasien diberikan satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi
pribadi pada saat pasien datang berobat atau memperoleh pelayanan di pusat
pelayanan kesehatan, baik itu untuk pasien bayi/anak atau pasien dewasa.
Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus
berobat atau memperoleh pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan baik
rawat inap, maupun rawat jalan, atau rawat di ruang darurat. Nomor tersebut
secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua
informasi tentang pasien terkait terkumpul di dalam satu rekam medis. Data
yang ada dalam rekam medis dapat berasal dari berbagai pelayanan
dokter/spesialis, dokter gigi, atau catatan perkembangan asuhan keperawatan
jika pasien opname di rumah sakit walau dari kurun waktu yang berbeda-beda.
2) Pemberian identitas pada pasien
Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang
mendaftar untuk berobat baik pengobatan rawat inap, rawat jalan maupun
darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas
pendafataran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pribadi secara
lengkap, baik dari nama, umur, nama orang tua, pekerjaan, dan lain-lain.
Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi
lahir di rumah sakit dan setelah didaftarkan petugas kesehatan di bagian
pendaftaran. Identitas yang ada pada bayi biasanya menggunakan identitas
ibunya. Identitas ini akan diganti jika bayi sudah memiliki nama. Pada pasien
 Penulisan Nama dan Identitas Pasien
Penulisan nama
Cara penulisan nama sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama. Tata cara :
✓ Nama keluarga ditulis setelah nama sendiri, contoh Joko Prakoso
✓ Nama majemuk ditulis lengkap, contoh
✓ Nama marga, suku ditulis dibelakang namanya sendiri
✓ Wanita yang menggunakan nama suami/keluarga ditulis dibelakang
namanya sendiri
✓ Nama haji/hajaj/baptis ditulis didepan namanya sendiri
✓ Nama gelar kebangsawanan ditulis di depan nama sendiri, contoh :
R.A. Kartini
✓ Nama gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda
koma, contoh : Joko suwito, SH
✓ Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama, contoh : Agus
Riyadi, (Letnan)

e. Sistem dokumentasi rekam medis

Berdasarkan Permenkes no 749a tahun 1989 tentang rekam medis, berkas
rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu dan sesuai dengan UU no
7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka berkas rekam medis juga
harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya.
Perlindungan meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan,
menyimpan arsip sehingga aman dari bahaya, kerusakaan dan pencurian oleh orang
yang tidak bertanggung jawab. Sehubungan dengan rekam medis berisi data
individual yang ebrsifat rahasia, amaka setiap lembar formulir berkas rekam medis
harus dilindungi dengan cara dimasukkan kedalam amplop atau folder.
Penyimpanan rekam medis bertujuan untuk :
✓ Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembaliberkas rekam medis yang
disimpan dalam rak filling
✓ Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
 ✓ Mudah pengembaliannya
✓ Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencuirian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologi.

f. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus
mengandung isi yang cukup tentang :
✓ Identitas pasien
✓ Kepastian diagnosis dan terapi
✓ Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Informasi berkas rekam medis diatur dalam :
✓ Pretauran pemerintah No 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasisa
kedokteran
✓ Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barangsiapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang
sekarang mauapun yang dahulu diancam pidana”
✓ Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hukum yang membawa
kerugian kepada orang lian, mewajibkan orang yang karena salahnya
menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut.” 4) Pasal 1367 KUH
Perdata : “Seorang tidak saja bertanggung jawab untuk kerugian yang
disebabkan akrena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang
disebabkan oleh barang-barang yang berada diabawah pengawasannya.”
✓ Informasi di dalam rekam medis bersifat RAHASIA karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus anatara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode Etik Kedokteran dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Rujukan dan Konsultasi
a. Latar Belakang
1) Perkembangan yang pesat dari ilmu pengetahuan kedokteran dan kesehatan (tidak
mungkin dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan misal dokter).
2) Makin bervariasinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan dari pasien dan keluarga
(memerlukan kerjasama antar dokter maupun inter profesi kesehatan).
3) Keterbatasan kemampuan dokter,ketrampilan, keterbatasan waktu/kesempatan.
b. Manfaat Rujukan dan Konsultasi
1) Mampu meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga,dan masyarakat
2) Pengetahuan dan ketrampilan dokter akan meningkat
3) Kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien secara komprehensif akan lebih
terpenuhi
c. Definisi Konsultasi dan Rujukan
Konsultasi
Upaya memintakan bantuan profesional penanganan kasus penyakit yang
sedang ditangani oleh seorang dokter ke dokter/tenaga kesehatan lain yang lebih ahli.
Rujukan
Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengelolaan suatu kasus penyakit
dan ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan secara
vertikal (berbeda stratanya) atau secara horizontal (sama stratanya).

d. Jenis Rujukan
1) Rujukan Medis : pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada rujukan medis
adalah masalah kedokteran
Tujuan : untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status
kesehatan pasien
Macam Rujukan Medis
✓ Rujukan pasien (transfer of patient) : pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanan kesehatan yang
kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau
sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan.
 ✓ Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge) : Pengiriman dokter
atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu untuk pelaksanaan bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk
mengikuti pendidikan dan latihan
✓ Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimen) :
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan lab dari strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu ke strata kesehatan yang lebih mampu untuk
pemeriksaan bahan-bahan laboratorium
2) Rujukan Kesehatan : Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab adalah untuk
masalah kesehatan masyarakat
✓ Rujukan tenaga : Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu strata
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat
yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk memperoleh pendidikan dan
latihan
✓ Rujukan sarana : pengiriman pelbagai peralatan medis dan ataupun non
medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah
kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk pelayanan
tindak lanjut yang diperlukan
✓ Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggung
jawabpenanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata
pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan
yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang
diperlukan

e. Karakteristik Konsultasi dan Rujukan

1) Ditinjau dari ruang lingkup kegiatan
✓ Konsultasi : memintakan bantuan profesional pihak ketiga.
 ✓ Rujukan : melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan kasus
penyakit yg sedang dihadapi pada pihak ketiga.
2) Ditinjau dari kemampuan dokter
✓ Konsultasi : pada dokter/tenaga kesehatan yang lebih pengalaman/lebih
ahli.
✓ Rujukan : kelebihan pengalaman/keahlian tidak mutlak, dapat
melimpahkan wewenang dan tanggung jawabnya meskipun
kemampuannya setingkat.
3) Ditinjau dari wewenang dan tanggung jawab
✓ Konsultasi : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yang melakukan
konsultasi.
✓ Rujukan : wewenang dan tanggung jawab pada dokter yg diberi rujukan

f. Masalah Konsultasi dan Rujukan

1) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif dokter serta
penjelasan yang dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien, dapat menimbulkan
rasa kurang percaya pasien pada dokter.
2) Apabila konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas permintaan pasien,
dapat menimbulkan rasa kurang senang pada diri dokter.
3) Apabila dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban,
melainkan mengambil alih wewenang dan dan tanggung jawab pananganan
pasien atau dokter tempat rujukan tidak merujuk kembali pasien tsb setelah
tindakan kedokteran selesai dilakukan,
4) Apabila dokter yg melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak sependapat
dengan saran atau tindakan dokter konsultan (second opinion)
5) Apabila ada pembatas dalam melakukan konsultasi dan rujukan, misal:sikap dan
perilaku dokter, pasien tidak cukup biaya, transportasi, birokrasi dari pihak
asuransi
6) Apabila pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan atau dirujuk.
g. Tata Cara Konsultasi
Ada 2 jenis konsultasi
1) Konsultasi formal (formal consultation)
Tata Cara Konsultasi Formal
✓ Alasan dilakukannya konsultasi harus dijelaskan selengkaplengkapnya
pada pasien
✓ Dokter yg melakukan konsultasi harus berkomunikasi secara langsung
dengan dokter tempat konsultasi
✓ Keterangan tentang pasien yg disampaikan pada waktu konsultasi harus
lengkap tapi tidak berlebihan
✓ Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogyanya dokter yg
dimintakan konsultasi bersedia memberikan bantuan profesional yg sesuai.
2) Konsultasi informal (informal consultation) : melakukan konsultasi informal,
misal : diskusi/percakapan di kantor, di ruang istirahat atau melalui telepon.

h. Teknis Persiapan Rujukan Medis (Transfer Pasien)

1) Komunikasi dengan pasien dan keluarga
2) Melakukan komunikasi dengan tempat rujukan
3) Mengisi blangko/form rujukan
4) Mempersiapkan alat transportasi
5) Mempersiapkan penderita
6) Pemantauan hal-hal penting dalam perjalanan rujukan
7) Membina komunikasi dengan tempat rujukan

i. Dampak Rujukan Tidak Berjalan Dengan Baik

1) Pusat pelayanan vertikal mendapatkan beban yang berlebihan
2) Pelayanan menjadi tidak efektif
3) Pembiayaan kesehatan menjadi tidak efisien
4) Alur rujukan menjadi terbalik
j. Dukungan Keberhasilan Rujukan
1) Kesiapan Sumber daya manusia
2) Sistim rujukan yang sudah mantap
3) Komunikasi yang baik
4) Tersedianya Sarana rujukan (misal form rujukan, alat komunikasi, alat
transportasi)
3. SOAP
Dokumentasi dalam melakukan praktek pelayanan kesehatan sangat penting
dilakukan, selain sebagai bukti praktik kita, juga menjamin kontinuitas pelayanan dan
keselamatan pasien diperlukan komunikasi yang dapat dimenegerti secara jelas antar
profesi kesehatan yang terlibat dalam proses pelayanan pasien. Komunikasi dapat
dilakukan secara lisan maupun tertulis. Salah satu media komunikasi tertulis di rumah
sakit adalah Rekam Medis.
Dokumentasi dapat disusun dengan pola S-O-A-P (Subyektif-ObyektifAssesment-
Plan). Penulisan dokumen didahului dengan pengumpulan data subyektif dan obyektif,
dilanjutkan dengan penulisan hasil assesment. Penulisan dokumentasi dilanjutkan dengan
mencantumkan rencana (plan) terkait hasil assesment.
Penulisan SOAP harus menyatakan kesinambungan dan keterkaitan antara data
subyektif dengan data obyektif. Selanjutnya data yang ditulis sebaiknya mencerminkan
hal-hal yang akan dianalisis dalam assesment. SOAP ditulis secara berkesinambungan
dengan SOAP sebelumnya. Penulisan SOAP harus mencantumkan tanggal dan waktu
penulisan serta diakhiri dengan paraf yang melaksanakan praktek disertai nama berikut
gelar.
a. Data Subyektif
Merupakan data yang bersumber dari pasien atau keluarganya atau orang lain yang
tidak dapat dikonfirmasi secara independen. Agar selaras dengan SOAP profesi lain,
maka data subyektif dapat berupa keluhan pasien terkait obat/penyakit.
Langkah-langkah pelaksanaan :
1) Lakukan interview
Interview dilakukan untuk melengkapi data yang dirasakan pasien atau dari
anggota keluarga.
2) Lakukan hasil temuan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
b. Data Obyektif
Merupakan data yang bersumber dari hasil observasi, pengukuran yang
dilakukan oleh profesi kesehatan lain. Contoh : tekanan darah, hasil laboratorium,
hasil USG, hasil foto thorax, hasil CT scan yang mendukung problem medic.
 Data obyektif juga dapat berupa data hasil perhitungan seperti nilai klirens
kreatinin, hasil perhitungan skala Child-Pugh Scale (CPG), data obyektif lain yang
bersumber dari literature seperti data farmakokinetik. Data obyektif tidak harus sama
dengan data profesi kesehatan lain karena pembahasan akan berbeda sesuai sudut
pandang profesi, namun sebaiknya dapat dipahami oleh profesi kesehatan lain.
Langkah-langkah pelaksanaan :
1) Tanda-tanda vital dituliskan berdasarkan hasil pemeriksaan atau dapat dari tenaga
kesehatan lain yang terkait dengan penggunaan obat (untuk farmasis). Contoh :
obat yang digunakan adalah antipiretik, maka data tanda-tanda vital (TTV) adalah
temperature.
2) Data laboratorium disalin dari hasil pemeriksaan lab. Jika untuk farmasis dapat
yang berhubungan dengan penggunaan obat. Contoh : Bila obat yang digunakan
adalah INH maka dikaitkan dengan hasil SGPT/ALT.

c. Assesment
Hasil assesmen yang ditulis berupa hasil analisis dari data subyektif dan
obyektif. Misalnya untuk Farmasis dapat mencantumkan DRP (Drug Related
Problem) atau dokter dapat mencantumkan diagnosis. Sebaiknya dalam penulisan
asessmen menghindari kata-kata yang terkesan justifikasi terhadap apa yang sudah
dikerjakan profesi lain seperti error, tidak tepat, tidak adekuat, salah obat/dosis/rute
obat, dll.
Langkah pleksanaan :
1) Lakukan penilaian terhadap S dan O dengan mengacu pada prinsip farmakoterapi,
EBM atau guideline yang sesuai.
2) Penilaian dan hasil assesmen dituliskan dengan bahasa yang lugas dan tidak
menjustifikasi profesi tertentu. Contoh : Untuk farmasi contoh penulisan DRP
pada lembar CPPT dalam RM : “ dosis glimepiride belum cukup atau perlu
ditingkatkan”
d. Plan
Plan dituliskan berdasarkan assesmen yang telah dirumuskan, dengan tujuan
untuk menentukan rencana tindak lanjut atau rencana pelayanan sesuai profesi
masing-masing.
Plan dapat memuat hal-hal berikut :
Rekomendasi terapi atau pemeriksaan tambahan (untuk dokter) ,
Untuk farmasi dapat berupa :
1) Rekomendasi obat untuk setiap DRP lengkap dengan dosisnya
2) Rencana Monitoring Terapi Obat (RTO)
3) Rencana konseling
Ketiga hal tersebut tidak harus selalu ada bersamaan, jika tidak ada rekomendasi
pasien mungkin bisa diberikan rencana monitoring atau konseling (khususnya
untuk pasien yang akan keluar rumah sakit)