SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA DAN

UNDANG - UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : …………………………………………………….

2 Tempat, Tgl. : ……………………………………………(tahun)

. Lahir/Usia

3 Jenis Kelamin :

4 Agama :

5 Pendidikan Terakhir :

6 No. Telepon/HP :

7 Pekerjaan Sekarang :

8 Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan Undang-
Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.

Surat pernyataan ini saya buat dengan secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum sebagai persyaratan pendaftaran
calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Banten Periode
2021-2024.

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
................, .............. 2021
Yang mendaftarkan diri,

Materai Rp.10.000,-

(NAMA LENGKAP)