Tata Laksana TB Versi Ugm
Tata Laksana TB Versi Ugm
Meiyanti*
ABSTRAK
Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga *Bagian Farmasi
tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
meningkat. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa
dengan tuberkulosis pada wanita tidak hamil. Diagnosis mungkin ditegakkan Korespondensi
terlambat karena gejala awal yang tidak khas. Tuberkulosis tidak mempengaruhi dr. Meiyanti, Sp.FK
kehamilan dan kehamilan tidak mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas Bagian Farmasi
penyakit bila diterapi dengan regimen kemoterapi yang tepat dan adekuat. Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup Jl. Kyai Tapa No.260 Grogol
ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah Jakarta 11440
infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. Obat anti tuberkulosis yang diberikan Telp. 021-5672731 eks.2805
dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama dan lini kedua. Obat lini pertama,
kecuali Streptomisin dapat digunakan pada tuberkulosis pada kehamilan. Universa Medicina 2007; 26: 143-
51.
Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin, etionamid, kapreomisin)
sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi
pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat.
143
Meiyanti Tuberkulosis pada kehamilan
Meiyanti*
ABSTRACT
144
Universa Medicina Vol. 26 No.3
berat badan dan hemoptisis. (3,4) Pemeriksaan tentang kriteria diagnosis TBC pada bayi dengan
penunjang dalam hal ini pemeriksaan uji salah satu kriteria berikut yaitu adanya lesi,
tuberkulin diikuti oleh foto toraks merupakan kompleks primer di hati, infeksi TBC pada
pemeriksaan yang dianjurkan pada kelompok plasenta atau endometrium pada minggu pertama
TBC risiko tinggi. kehidupan serta dapat disingkirkannya transmisi
Faktor lain yang berperan adalah postnatal.
pemberian regimen terapi yang tepat. Risiko Gejala mungkin terlihat saat lahir tetapi
yang dihadapi oleh ibu dan janin lebih besar bila biasanya pada minggu kedua dan ketiga. Pada
tidak mendapatkan pengobatan TBC pemeriksaan fisis didapatkan hepatomegali
dibandingkan risiko pengobatan itu sendiri. (76%), gangguan pernafasan (72%), demam
Pemberian regimen kemoterapi yang tepat dan (48%) dan limfadenopati (38%). Gambaran foto
adekuat akan memperbaiki kualitas hidup ibu, toraks mungkin normal segera setelah lahir tetapi
mengurangi efek samping obat anti tuberkulosis berjalan progresif dengan cepat disertai
(OAT) terhadap janin dan mencegah infeksi yang pembentukan kavitas.(8) Apabila memungkinkan
terjadi pada bayi yang baru lahir. (4,5) dilakukan biakan tuberkel basil pada plasenta.
Uji tuberkulin tidak banyak membantu karena
HUBUNGAN ANTARA TUBERKULOSIS hasil negatif pada awalnya dan menjadi positif
DAN KEHAMILAN dalam waktu 1-2 bulan. Pemeriksaan lain seperti
basil tahan asam (BTA) dan biakan pada
Pengaruh TBC pada kehamilan tergantung jaringan atau cairan lambung. (3-5) Deteksi TBC
dari beberapa faktor antara lain: lokasi penyakit pada ibu merupakan hal penting untuk
(intra atau ekstrapulmonal), usia kehamilan, pemberian pengobatan adekuat sehingga risiko
status gizi ibu dan ada tidaknya penyakit serius yang terjadi pada janin dan bayi baru lahir
penyerta. (6) Beberapa studi menyatakan terdapat dapat dikurangi.
hubungan antara TBC dan meningkatnya risiko
berat badan lahir rendah, kelahiran preterm, DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA
kehidupan perinatal sampai pada kematian KEHAMILAN
bayi. (3) Jika pemberian OAT dimulai pada awal
kehamilan akan memberikan hasil yang sama Diagnosis TBC pada kehamilan sama
seperti pasien yang tidak hamil, tetapi bila dengan TBC tanpa kehamilan. Diagnosis
diagnosis dan penanganan terlambat terjadi mungkin terlambat ditegakkan karena
peningkatan angka morbiditas bayi 4 kali lipat manifestasi klinis yang tidak khas, tertutup oleh
dan peningkatan kelahiran preterm sebesar 9 kali gejala-gejala pada kehamilan.(5,8) Good et al (10)
lipat.(7) Selama kehamilan dapat terjadi transmisi melaporkan bahwa dari 27 wanita hamil dengan
basil TBC ke janin. Transmisi biasanya terjadi pemeriksaan biakan sputum yang positif,
secara limfatik, hematogen atau secara didapatkan 74% gejala batuk, 41% penurunan
langsung. Janin dapat terinfeksi melalui darah berat badan, 30% demam, malaise dan lelah,
yang berasal dari infeksi plasenta melalui vena 19% batuk darah dan 20% tanpa gejala. Oleh
umbilikalis atau aspirasi cairan amnion, karena itu perlu dilakukan penapisan pada
Komplikasi seperti ini jarang terjadi. TBC yang perempuan hamil dengan risiko tinggi terkena
terjadi disebut sebagai TBC kongenital.(8) TBC TBC melalui pemeriksaan antenatal. Pemeriksaan
kongenital harus dibedakan dengan TBC yang dianjurkan adalah uji tuberkulin, sputum
postnatal. Cantwell et al (9) mengemukakan BTA dan pemeriksaan biakan.(8)
145
Meiyanti Tuberkulosis pada kehamilan
146
Universa Medicina Vol. 26 No.3
147
Meiyanti Tuberkulosis pada kehamilan
dan melalui plasenta serta mudah mencapai janin digunakan untuk menjadikan EMB-CAB operon.
dengan kadar hampir sama dengan ibu. Pada Hal ini menyebabkan metabolisme sel terhambat
penelitian, setelah pemberian INH dosis 100 mg dan sel mati. Gangguan sintesis arabinoglycan
jangka pendek sebelum kelahiran didapatkan mengubah barier sel, lipofilik meningkatkan
rasio konsentrasi tali pusat dan ibu sebesar 0,73. aktivitas obat yang bersifat seperti rifampisin
Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam dan ofloksasin. (19) Dinding sel Mycobacterium
setelah pemberian oral. Di hati, INH terutama spp sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan dan
mengalami asetilasi, dan pada manusia kelangsungan hidup organisme di penjamu.
kecepatan metabolisme ini dipengaruhi oleh Dinding sel Mycobacterium terdiri dari mycolic
faktor genetik (asetilator cepat/lambat) yang acid, arabinoglycan dan peptidoglycan. Dinding
secara bermakna mempengaruhi kadar obat sel merupakan lapisan lipid bilayer dan
dalam plasma dan masa paruhnya. Waktu paruh asimetris. (19)
berkisar 1-3 jam. Mudah berdifusi ke dalam sel Hampir semua galur M. tuberculosis dan
dan semua cairan tubuh. Antara 75-95% M. kansasii sensitif terhadap etambutol.
diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jam Etambutol tidak efektif untuk kuman lain.
dan seluruhnya dalam bentuk metabolit. (16) Etambutol pada konsentrasi 1-5 ìg/ml akan
Isoniazid tidak bersifat teratogenik janin, menghambat pertumbuhan M.tuberculosis
meskipun konsentrasi yang melewati plasenta secara in vitro. Etambutol ini tetap menekan
cukup besar. Pada studi yang dilakukan pada pertumbuhan M.tuberculosis yang telah resisten
hewan tidak menunjukkan retardasi terhadap isoniazid dan streptomisin. Etambutol
pertumbuhan serta peningkatan malformasi pada dosis 15 mg/kg BB ini hanya aktif terhadap sel
tikus dan kelinci dengan dosis 60 kali dosis yang bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik,
manusia. (11) sedangkan pada dosis 25 mg/kg BB bersifat
Efek samping berat berupa hepatitis dapat bakterisidal. Penggunaan etambutol tunggal,
timbul pada kurang lebih 0,5 % penderita. Bila ditemukan sputum basil tahan asam (BTA)
terjadi ikterus, hentikan pengobatan sampai negatif dalam 3 bulan, tetapi ditemukan
ikterus hilang. Efek samping yang ringan dapat resistensi 35% dari kasus dan frekuensi relaps
berupa: tanda keracunan pada saraf tepi, lebih tinggi.(16)
kesemutan, nyeri otot atau gangguan kesadaran. Efektivitas pada hewan coba sama dengan
Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian isoniazid. Invivo, sukar menciptakan resistensi
piridoksin (dengan dosis 5-10 mg per hari atau terhadap etambutol dan timbulnya lambat.
dengan vitamin B kompleks). Efek samping pada Resistensi bakteri terhadap etambutol terjadi
bayi baru lahir dilaporkan adanya perdarahan akibat mutasi embB, embA dan embC, kode
(hemmorrhagic disease of the newborn) untuk arabinosyl transferase. Resistensi ini
sehingga dianjurkan pemberian profilaksis timbul bila etambutol diberikan tunggal. Pada
vitamin K sebelum kelahiran.(12,14,16) pemberian oral sekitar 75-80% etambutol
Etambutol (EMB) merupakan inhibitor diserap di saluran cerna. Makanan tidak
arabinosyl transferases (I,II,III). Arabinosyl mempengaruhi absorpsi obat. Kadar puncak
transferase terlibat dalam reaksi polimerisasi plasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelah
arabinoglycan, yang merupakan unsur esensial pemberian. Dosis tunggal 25 mg/kg BB
dari dinding sel Mycobacterium. Afinitas menghasilkan kadar plasma sekitar 2-5 ìg/ml
terhadap arabinosyl transferase III lebih kuat dalam 2-4 jam, kurang dari 1 ìg dalam 24 jam.
dibandingkan lainnya. Arabinosyl transferase Masa paruh eliminasinya 3-4 jam dan dapat
148
Universa Medicina Vol. 26 No.3
memanjang sampai 8 jam pada pasien dengan dan laporan tidak ditemukan efek teratogenik
gangguan fungsi ginjal. Etambutol secara bebas yang bermakna pada hewan dan malformasi
melewati plasenta dengan cord to maternal janin pada pasien yang telah diterapi. (8,10,17,18)
serum ratio adalah 0,75. Penelitian pada kelinci Penggunaan PZA pada wanita hamil telah
terdapat efek monoftalmia sedangkan pada tikus direkomendasikan oleh International Union
terjadi penurunan kesuburan. (17) Against Tuberculosis and Lung Disease secara
Rata-rata malformasi yang dilaporkan pada rutin, namun di Amerika dilarang karena tidak
638 bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendapat adanya data yang adekuat mengenai efek
etambutol selama kehamilan adalah 2,2%. teratogeniknya. (20)
Secara teori etambutol menyebabkan Efek samping utama dari penggunaan obat
kemungkinan toksisitas pada mata. Hal ini ini adalah hepatitis, juga dapat terjadi nyeri
diyakinkan kembali dengan penilaian pada 6 sendi dan kadang-kadang dapat menyebabkan
janin yang mengalami abortus pada minggu 5- serangan arthritis gout yang kemungkinan
12 kehamilan, tidak didapatkan gangguan pada disebabkan berkurangnya ekskresi dan
sistem optik embrional.(20) penimbunan asam urat. Pemberian intermiten
Pirazinamid (PZA) adalah suatu prodruk, dapat mengurangi kejadian tersebut. Efek
yang memerlukan konversi enzim samping lain adalah anoreksia, mual, muntah,
pirazinamidase (dihasilkan oleh mikobakterial disuri, demam dan reaksi hipersensitivitas.
tertentu) menjadi bentuk aktif asam pirazinoat, Streptomisin melewati plasenta dengan cepat
masuk ke dalam sitoplasma M. tuberculosis sampai ke sirkulasi janin dan cairan amnion
secara difusi pasif, mengalami konversi oleh serta mencapai kadar kurang dari 50%
enzim nikotinamidase/pirazinamidase menjadi dibandingkan kadar ibu. (8) Efek samping yang
bentuk aktif asam pirazinoat (POA). (16) PZA dilaporkan dari berbagai studi pada hewan
lebih aktif terhadap basil tuberkel semidorman yaitu ototoksisiti. Tuli kongenital telah
karena sistem pompa efluks yang lemah dilaporkan terjadi pada bayi yang terpajan
dibandingkan dengan basil sedang bertumbuh selama dalam kandungan, walaupun tidak ada
cepat, di mana pompa efluks lebih aktif. hubungan yang pasti tentang mekanisme
Peradangan akut akan menurunkan pH akibat ototoksisiti dengan pajanan selama
produksi asam laktat oleh sel-sel inflamasi, hal kehamilan. (5,8) Hasil penelitian menggunakan
ini menguntungkan aktivitas PZA. Berkurangnya audiogram menunjukkan 50 anak tidak
peradangan akan meningkatkan pH lingkungan mengalami gangguan, 2 dari 33 anak dengan
basil tuberkel yang berakibat pada peningkatan kehilangan pendengaran, sampai 4 dari 13 anak
konsentrasi hambat minimal PZA. Kuman dalam dengan tes kalorifik tidak normal. Hal ini
keadaan dorman tidak dapat dipengaruhi karena merupakan kejadian ototoksisiti yang berasal
pada saat itu ambilan PZA tidak terjadi. dari pajanan selama dalam kandungan. (8)
Banyak penelitian menyatakan daya Penelitian lain menyimpulkan streptomisin
sterilisasi obat ini dalam makrofag, dengan dapat menyebabkan kerusakan sistem vestibular
konsentrasi ≥ 20µg/ml menghambat basil dan kerusakan nervus kranialis ke 8. Pada
tuberculosis intraseluler. Efek bakteriostatik negara berkembang dianjurkan tidak
atau bakterisidal terhadap M. tuberculosis menggunakan streptomisin selama kehamilan.(12)
tergantung dosis (konsentrasi PZA), serta Dosis streptomisin 0,75 - 1 g/hari selama 14-21
lamanya paparan terhadap makrofag yang hari selanjutnya 1g 3 kali seminggu secara
terinfeksi M. tuberculosis. Pada berbagai studi intramuskular.
149
Meiyanti Tuberkulosis pada kehamilan
150
Universa Medicina Vol. 26 No.3
18. API TB Consensus Guidelines 2006. Management 20. Haas DW, Prez RM. Current treatment and
of pulmonary tuberculosis, extra pulmonary management. In: Rossman MD, Mac Gregor RR,
tuberculosis and tuberculosis in special situations. editors. Tuberculosis clinical management and
J Assoc Physician India 2006; 54: 219-34. new challenges. New York: Mc Graw-Hill; 2000.
19. Mikusova K, Slayden RA, Besra GS, Brennan PJ. p. 187-219.
Biogenesis of the Mycobacterium cell wall and 21. Queesland Tuberculosis Control Centre.
the site of action of ethambutol. J Antimicrob Guidelines for treatment of tuberculosis in
Chemother 1995; 39: 2484-9. pregnancy. 2006.
151