Lampiran

KUESIONER
KUESIONER MENGENAI TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP, DAN
PERILAKU TERHADAP COVID-19 PADA WARGA KELURAHAN….
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPUNG BALI
A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. No. Telepon/hp :
6. Pendidikan Terakhir :

B. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menyilang (X)
1. Apakah yang dimaksud dengan COVID-19?
a. Virus yang menyebabkan penyakit pada saluran pernapasan
b. Virus tidak sengaja bocor dari laboratorium senjata biologis China
c. Virus yang sengaja disebarkan untuk memusnahkan suatu kelompok
d. Tidak tahu
2. Apa saja tanda dan gejala umum dari COVID-19 ?
a. Batuk, pilek, sesak, demam tinggi (>38oC)
b. Mual-muntah, mencret, nyeri perut
c. Nyeri kepala, kejang, mual-muntah
d. Tidak tahu
3. Siapa saja yang dapat terkena dan tertular COVID-19 ?
a. Orang tua
b. Anak-anak
c. Semua orang
d. Tidak tahu
4. Siapa yang wajib isolasi mandiri selama 14 hari di rumah?
a. Semua orang yang mempunyai riwayat kontak langsung dengan pasien positif
COVID-19
b. Pekerja kantoran
c. Anak sekolah
d. Tidak tahu
5. Apa yang dimaksud dengan “Physical Distancing”?
a. Menjaga jarak sosial satu dengan yang lain
b. Menjaga jarak fisik minimal 1m dengan yang lainnya tanpa terpisah secara
sosial
c. Menjaga jarak fisik minimal 1m dengan yang lain dan menutup diri secara
social
d. Tidak tahu
6. Apa yang harus dilakukan jika memiliki riwayat perjalanan dari daerah pandemi
(zona merah) atau memiliki kontak dengan pasien positif COVID-19, tetapi tidak
memiliki gejala?
a. Melakukan karantina/isolasi mandiri di rumah selama 14 hari
 b. Tetap beraktivitas seperti biasa
c. Semua jawaban benar
d. Tidak tahu
7. Adakah hubungan COVID-19 dengan bepergian keluar kota/luar negeri yang
merupakan zona merah?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
8. Bagaimana penggunaan masker yang benar?
a. Masker dipakai dengan posisi menutupi hidung, mulut, dan dagu secara
sempurna
b. Menyentuh permukaan depan masker saat sedang mengenakannya dan saat
akan melepaskannya
c. Menggunakan satu masker sekali pakai untuk berulang kali
d. Tidak tahu
9. Bagaimana harusnya kita mencuci tangan?
a. Dengan handsanitizer dan air mengalir
b. Hanya cuci tangan saat tangan terlihat kotor
c. Dengan sabun dan air yang mengalir setidaknya 20 detik
d. Tidak tahu
10. Manakah hal yang benar dilakukan saat batuk/bersin?
a. Menutup mulut dengan menggunakan telapak tangan
b. Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan lengan bagian dalam
c. Menutup hidung dan mulut menggunakan punggung tangan
d. Tidak tahu
11. Jika seseorang mengalami gejala batuk, pilek, demam akan tetapi belum
mendapatkan pemeriksaan tambahan (rapid antigen, maupun swab), maka kriteria
pasien tersebut termasuk…
a. Suspect
b. Probable
c. Terkonfirmasi Covid
d. Pasien sehat
12. Jika seseorang mengalami gejala batuk, pilek, demam dan dilakukan pemeriksaan
tambahan (rapid antigen, maupun swab) tenyata positif, maka kriteria pasien
tersebut termasuk…
a. Suspect
b. Probable
c. Terkonfirmasi Covid
d. Pasien sehat
13. Jika seseorang mengalami gejala batuk, pilek, demam belum sempat diperiksa
tambahan lalu meninggal, maka kriteria pasien tersebut termasuk…
a. Suspect
b. Probable
c. Terkonfirmasi Covid
d. Pasien sehat
14. Berikut ini yang termasuk kontak erat adalah…
a. Berdekatan dengan orang yang bergejala selama lebih dari 15 menit
b. Sentuhan fisik langsung seperti bersalaman, berpegangan tangan dan lainnya
c. Merawat orang dengan gejala tanpa APD yang lengkap (masker, faceshield,
gown)
 d. Semua benar
15. Apakah pemeriksaan yang tepat untuk mengetahui seseorang dengan covid-19?
a. Rapid antigen, pemeriksaan Hb dan malaria
b. Rapid antibodi dan pemeriksaan urin
c. Rapid antibodi, antigen atau swab PCR
d. Semua salah
C. Sikap
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mencentang (√) salah satunya : Setuju (S),
Tidak setuju (TS)

No PERTANYAAN S TS
1 Jika disekitar rumah terdapat Suspect, Probable dan Confirm COVID-19
maka mengucilkan mereka.
2 Menolak jenazah Probable atau Confirm COVID-19
3 Melakukan Physical Distancing, perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS),
memakai masker jika keluar rumah
4 Tidak jujur kepada tenaga kesehatan tentang keluhan yang dirasakan serta
tidak memberitahu riwayat perjalanan
5 Saat isolasi mandiri (karantina mandiri) dirumah awalnya memiliki gejala
ringan namun berubah menjadi berat (sesak, demam tinggi >38 oC) maka
melapor ke tenaga kesehatan setempat dan mau dirujuk ke RS Rujukan
COVID-19

D. Perilaku
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan mencentang (√) salah satu : Melakukan (M),
Tidak Melakukan (TM)
No PERTANYAAN M TM
1 Saya melakukan jaga jarak
2 Saya memakai masker/penutup mulut saat berpergian keluar rumah
3 Saya menerapkan cuci tangan yang benar dan melakukan pola hidup
bersih dan sehat (PHBS)
4 Saya langsung cuci tangan, mandi, mengganti pakaian dan tidak
menyentuh benda di dalam rumah ketika baru saja sampai dari luar
rumah
5 Saya menghindari keramaian selama pandemi COVID-19
6 Saya tidak berjabat tangan (salaman) dengan orang lain
7 Saya beraktivitas seperti biasa dan melakukan jaga jarak
8 Saya melakukan isolasi mandiri (karantina mandiri)
9 Saya berjemur dibawah matahari sekitar pukul 09.00-10.00
10 Saya akan mengkonsumi makanan yang bersih, sehat serta tinggi akan
vitamin (sayur dan buah)