KOP DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini kami kepala Desa Pandan Kecamatan Ngraho Kabupaten
Bojonegoro menerangkan bahwa:

Nama : Masjhudi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 11 September 1944
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Ds. Pandan RT. 09 RW.03 Kec. Ngraho Kab. Bojonegoro
Nama Yayasan : NURUL YAQIN PANDAN
Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas benar-benar mendirikan perusahaan yang
berdomisili di Desa Pandan Kec. Ngraho Kab. Bojonegoro
Keperluan : Persyaratan Pendirian Yayasan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandan, 03 Nopember 2014

Kepala Desa Pandan

DAHLAN