Nama : Alamat : Pekerjaan : No. Hp : Adalah benar orang tua dari : Nama : Alamat : Sekolah /Universitas : No. Hp : Dengan pernyataan ini kami selaku orang tua (MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN ) putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Malam Bina Iman dan Taqwa yang akan dilaksanakan pada Sabtu, 16 April 2016 s/d Minggu, 17 April 2016. Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya. Sebelum dan sesudahnya kami mengucapkan terima kasih.