TINGKAT DAERAH &

TINGKAT CABANG

1
 BUKU PANDUAN
PERSIAPAN PENDAFTARAN PARTAI UMMAT

TINGKAT DAERAH DAN TINGKAT CABANG

2
Daftar Isi

Persyaratan Pendaftaran di Tingkat Daerah .............................. 4

Surat Keputusan Kepengurusan Tingkat Kabupaten/Kota ................. 5
Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Merangkap Anggota Partai
Politik Lain ............................................................................................................. 6
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik (Bakesbangpol) Kabupaten Kota .................................................... 7
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan ................................................ 9
Bukti Kantor Tetap Tingkat Kota/Kabupaten .........................................10
Persyaratan Pendaftaran di Tingkat Cabang ........................... 13
Surat Keputusan Kepengurusan Tingkat Kecamatan .........................14
Surat Keterangan Terdaftar dari Camat ...................................................15
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan ..............................................17
Bukti Kantor Tetap Tingkat Kecamatan ...................................................18
Lampiran 2 : Tatakala ......................................................................................21
Lampiran 2 : Checklist Kelengkapan Daerah..........................................22
Lampiran 3 : Checklist Kelengkapan Cabang.........................................23

3
Persyaratan Pendaftaran di Tingkat Daerah
Dokumen-dokumen yang dibutuhkan di Tingkat Daerah untuk Pendaftaran Parpol di
Kemenkumham adalah sebagai berikut:

1. Surat Keputusan Kepengurusan tingkat Kabupaten/Kota

2. Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Merangkap Anggota Partai Politik lain bagi tiap-
tiap pengurus

3. Fotocopy KTP yang dilegalisir oleh Kecamatan/Disdukcapil/Notaris (pilih salah satu)

bagi tiap-tiap pengurus

4. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
(Bakesbangpol) Kabupaten/Kota

5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan

6. Bukti Kantor Tetap Tingkat Kabupaten/Kota

4
Surat Keputusan Kepengurusan Tingkat Kabupaten/Kota
Surat Keputusan (SK) Kepengurusan Tingkat Kabupaten/Kota akan diterbitkan oleh
Dewan Pengurus Pusat setelah calon kepengurusan Dewan Pengurus Daerah disetujui.

Daftar Pengurus Dewan Pimpinan Daerah Partai adalah sebagai berikut:

Dewan Pengurus Daerah (DPD) minimal terdiri dari 5 orang, yaitu:

 Ketua (1 orang)
 Wakil Ketua (minimal 1 orang)
 Sekretaris (1 orang)
 Wakil Sekretaris (minimal 1 orang, sejumlah Wakil Ketua)
 Bendahara (1 orang)
 Wakil Bendahara (tidak wajib)

Komposisi kepengurusan DPD harus memenuhi ketentuan keterwakilan perempuan

sebanyak 30%.

5
Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Merangkap Anggota
Partai Politik Lain
Masing-masing pengurus wajib membuat pernyataan di atas materai 10.000 bahwa yang
bersangkutan tidak sedang merangkap menjadi anggota partai politik lain seperti contoh
sebagai berikut:
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
……………………………………..…………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Benar merupakan pengurus Partai Ummat
2. Tidak menjadi pengurus/anggota partai lain
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
a. Gugur menjadi pengurus Partai Ummat
b. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sadar, tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Dibuat di
Pada tanggal
Yang menyatakan

Materai 10000

( )

6
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik (Bakesbangpol) Kabupaten Kota
Walaupun dimungkinkan berbeda-beda untuk tiap daerah, untuk mengajukan
permohonan surat keterangan partai politik secara umum diperlukan dokumen-dokumen

sebagai berikut:

1. Surat Permohonan (contoh terlampir) untuk mendapatkan surat keterangan dari

badan/dinas Kesbangpol dengan kop DPD, ditujukan kepada Bupati/Walikota, c.q.

Kepala Badan/Dinas Kesbangpol Daerah masing-masing. Surat permohonan

tersebut memuat hal-hal sebagai berikut:

a. Susunan nama dan jabatan pengurus

b. Nama Partai Politik

c. Tingkat Kepengurusan

d. Alamat kantor
2. Fotokopi Surat Keputusan Kepengurusan di tingkat pusat, provinsi dan daerah.

3. Surat Pernyataan dari masing-masing pengurus bahwa tidak merangkap sebagai

anggota partai politik lain.

Alur permohonan SK ke Badan/Dinas Kesbangpol1 secara umum adalah sebagai berikut:

1. Pengurus Parpol mengajukan berkas ke Badan/Dinas Kesbangpol

2. Badan/Dinas Kesbangpol melakukan verifikasi kelengkapan berkas

3. Badan/Dinas Kesbangpol melakukan verifikasi faktual ke Sekretariat Partai Politik

4. Proses penerbitan surat keterangan

5. Surat Keterangan diterbitkan

1
berdasarkan alur Permohonan Surat Keterangan Parpol dari Badan Kesbangpol Provinsi DIY, alur
permohonan dan persyaratan dokumen dapat berbeda-beda bagi tiap Provinsi.

7
 DEWAN PENGURUS DAERAH PARTAI UMMAT
KOTA YOGYAKARTA
Jl. ………………………………,Kotagede, Yogyakarta
Telp 000000000, Fax 0000000
e-mail : ………………

Yogyakarta, 2 Mei 2021

Nomor : XX/XXXX/XXXX Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Walikota Yogyakarta
Terdaftar Partai Politik Cq. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Lampiran : 1 bendel Kota Yogyakarta

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang Perubahan Undang-

Undang Nomor 2 tahun 2008 tentang Patai Politik, dan Peraturan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pendaftaran
Pendirian Badan Hukum, Perubahan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga,
serta Perubahan Kepengurusan Partai Politik.

Dengan ini kami mengajukan agar “Dewan Pengurus Daerah Partai Ummat
Kota Yogyakarta” didaftarkan keberadaannya dan diterbitkan Surat Keterangan
Terdaftar (SKT) pada Pemerintah Kota Yogyakarta u.p. Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik Kota Yogyakarta.

Bersama dengan surat permohonan ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan

untuk pendaftaran sebagai berikut:

1. Fotokopi Surat Keputusan (SK) Kepengurusan Dewan Pengurus Pusat Partai

Ummat
2. Fotokopi Surat Keputusan (SK) Kepengurusan Dewan Pengurus Wilayah
Partai Ummat Daerah Istimewa Yogyakarta
3. Fotokopi Surat Keputusan (SK) Kepengurusan Dewan Pengurus Daerah
Partai Ummat Kota Yogyakarta
4. Fotokopi Akta Pendirian Partai Ummat
5. Surat Pernyataan tidak Merangkap Sebagai Anggota Partai Politik Lain dari
masing-masing pengurus
6. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua,
………………………….

8
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
Surat keterangan domisili adalah surat yang diterbitkan kelurahan/desa setempat yang
menyatakan bahwa benar Dewan Pengurus Daerah memiliki kantor yang berlokasi di
alamat/domisili tertentu.

Untuk mendapatkan Surat Keterangan Domisili, yang harus dipersiapkan adalah:

1. Fotokopi KTP dan KK

2. Surat Pengantar daru RT/RW setempat
3. Fotokopi Bukti Pembayaran Lunas PBB terbaru
4. Fotokopi Akta Pendirian Partai

Sedangkan alur untuk mendapatkan Surat Keterangan Domisili adalah sebagai berikut:

1. Pemohon memohon surat pengantar dari RT/RW setempat

2. Pemohon datang ke kantor keluragan dengan membawa berkas yang telah
ditentukan
3. Pemohon menyerahkan berkas permohonan
4. Petugas membuat dan menerbitkan Surat Keterangan Domisili untuk
ditandatangani petugas yang berwenang
5. Pemohon menerima Surat Keterangan Domisili

9
Bukti Kantor Tetap Tingkat Kota/Kabupaten
Bukti Kantor Tetap merupakan salinan dokumen yang menunjukkan bahwa gedung yang

digunakan adalah benar kantor tetap DPD. Bukti Kantor Tetap antara lain:

1. Surat Perjanjian Sewa Bangunan;

2. Dokumen Peminjaman Gedung;

3. Kuitansi Sewa Gedung, dan lain-lain

Bukti Kantor Tetap dapat dilengkapi dengan Surat Pernyataan Status Kantor Tetap Partai

Politik Tingkat Kabupaten/Kota yang ditandatangani di atas materai oleh Ketua DPD dan
Sekretaris DPD dan dilengkapi dengan stempel DPD (contoh terlampir)

10
Contoh : Surat Perjanjian Sewa Bangunan

SURAT PERJANJIAN SEWA BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Fulanah
Alamat : Gang Beo Nomor 21, Sinduadi, Mlati, Sleman
Bertindak atas nama pemilik bangunan yang berlokasi d Jl Arjuno No 277 Sinduadi, Mlati Sleman,
selanjutnya disebut sebagau Pihak I.
2. Nama : Fulan
Alamat : Jl Duren No 28A,
Bertindak untuk dan atas nama DPD Partai Ummat Kabupaten Sleman, selanjutnya disebut Pihak
II.

Pada tanggal 21 April 2021 telah mengadakan perjanjian penggunaan/pemakaian bangunan milik Pihak I
kepada Pihak II untuk digunakan sebagai Kantor Sekretariat Dewan Pimpinan Daerah Partai Ummat
Kabupaten Sleman mulai jangka waktu 21 April 2021 sampai 21 April 2026 (selama lima tahun). Adapun
pembiayaan perjanjian sewa selama 5 (lima) tahun sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) telah
dibayar lunas oleh Pihak II kepada Pihak I.

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 21 April 2021

Yang mengadakan perjanjian
Pihak II Pihak I

(materai)
Fulan Fulanah

Saksi

Andromeda

11
 SURAT PERNYATAAN
STATUS KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT KOTA/KABUPATEN
Yang bertanda tangan di bawa ini

1. Nama :
Jabatan : Ketua DPD Partai Ummat Kota Yogyakarta
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris DPD Partai Ummat Kota Yogyakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Partai Ummat Kota Yogyakarta telah

menempati kantor yang beralamat di Jl………….No……., Kotagede, Yogyakarta
yang dipergunakan untuk penyelenggaraan aktivitas atau kegiatan Pengurus
dan Anggota Partai Politik secara rutin dalam menjalankan organisasi Partai
Politik dengan status sewa/pinjam.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 2 Mei 2021

DEWAN PENGURUS DAERAH

PARTAI UMMAT
KOTA YOGYAKARTA

KETUA SEKRETARIS

(materai 10.000)

(…………………………….) (…………………………)

Tembusan :
1. DPP Partai Ummat dan DPW Partai Ummat DIY

12
Persyaratan Pendaftaran di Tingkat Cabang
Dokumen-dokumen yang dibutuhkan di Tingkat Cabang untuk Pendaftaran Parpol di
Kemenkumham adalah sebagai berikut:

1. Surat Keputusan Kepengurusan tingkat Kecamatan

2. Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Merangkap Anggota Partai Politik lain bagi tiap-
tiap pengurus

3. Fotocopy KTP yang dilegalisir oleh Kecamatan/Disdukcapil/Notaris (pilih salah satu)

bagi tiap-tiap pengurus

4. Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Camat

5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan

6. Bukti Kantor Tetap Tingkat Kecamatan

13
Surat Keputusan Kepengurusan Tingkat Kecamatan
Surat Keputusan (SK) Kepengurusan Tingkat Kecamatan akan diterbitkan oleh Dewan
Pengurus Pusat setelah calon kepengurusan Dewan Pengurus Cabang disetujui.

Daftar Pengurus Dewan Pimpinan Cabang Partai adalah sebagai berikut:

Dewan Pengurus Daerah (DPD) minimal terdiri dari 3 orang, yaitu:

 Ketua (1 orang)
 Sekretaris (1 orang)
 Bendahara (1 orang)

Komposisi kepengurusan DPC harus memenuhi ketentuan keterwakilan perempuan

sebanyak 30%.

14
Surat Keterangan Terdaftar dari Camat
Setelah Dewan Pengurus Cabang terbentuk, DPC mengirimkan surat pemberitahuan

kepada Camat sekaligus memohon Surat Keterangan telah Melaporkan Kepengurusan

dari Camat. Surat tersebut dibuat dan ditandatangani oleh Camat yang isinya menyatakan

bahwa benar Dewan Pengurus Cabang Partai Ummat setempat telah melaporkan
keberadaannya.

Belum ada contoh baku untuk pembuatan surat permohonan diatas, dan format surat
yang dibutuhkan bisa berbeda-beda antar daerah. Namun, secara umum surat

permohonan tersebut dapat mengikuti format yang sama dengan surat-surat

permohonan sebelumnya (contoh terlampir).

15
 DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI UMMAT
KECAMATAN KOTAGEDE
Jl. ………………………………,Kotagede, Yogyakarta
Telp 000000000, Fax 0000000
e-mail : ………………

Yogyakarta, 2 Mei 2021

Nomor : XX/XXXX/XXXX Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Camat Kotagede
Terdaftar Partai Politik
Lampiran : 1 bendel
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang Perubahan Undang-
Undang Nomor 2 tahun 2008 tentang Patai Politik, dan Peraturan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pendaftaran
Pendirian Badan Hukum, Perubahan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga,
serta Perubahan Kepengurusan Partai Politik.

Dengan ini kami mengajukan agar “Dewan Pengurus Cabang Partai Ummat
Kotagede” didaftarkan keberadaannya dan diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar
(SKT) dari Kecamatan Kotagede.

Bersama dengan surat permohonan ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:

7. Fotokopi SK Kepengurusan Dewan Pengurus Pusat Partai Ummat

8. Fotokopi SK Kepengurusan Dewan Pengurus Wilayah Partai Ummat Daerah
Istimewa Yogyakarta
9. Fotokopi SK Kepengurusan Dewan Pengurus Daerah Partai Ummat Kota
Yogyakarta
10. Fotokopi SK Kepengurusan Dewan Pengurus Cabang Partai Ummat Kotagede
11. Fotokopi Akta Pendirian Partai Ummat
12. Surat Pernyataan tidak Merangkap Sebagai Anggota Partai Politik Lain dari
masing-masing pengurus

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua,
………………………

16
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
Surat keterangan domisili adalah surat yang diterbitkan kelurahan/desa setempat yang
menyatakan bahwa benar Dewan Pengurus Cabang memiliki kantor yang berlokasi di
alamat/domisili tertentu.

Untuk mendapatkan Surat Keterangan Domisili, yang harus dipersiapkan adalah:

5. Fotokopi KTP dan KK

6. Surat Pengantar daru RT/RW setempat
7. Fotokopi Bukti Pembayaran Lunas PBB terbaru
8. Fotokopi Akta Pendirian Partai

Sedangkan alur untuk mendapatkan Surat Keterangan Domisili adalah sebagai berikut:

6. Pemohon memohon surat pengantar dari RT/RW setempat

7. Pemohon datang ke kantor keluragan dengan membawa berkas yang telah
ditentukan
8. Pemohon menyerahkan berkas permohonan
9. Petugas membuat dan menerbitkan Surat Keterangan Domisili untuk
ditandatangani petugas yang berwenang
10. Pemohon menerima Surat Keterangan Domisili

17
Bukti Kantor Tetap Tingkat Kecamatan
Bukti Kantor Tetap merupakan salinan dokumen yang menunjukkan bahwa gedung yang

digunakan adalah benar kantor tetap DPC. Bukti Kantor Tetap antara lain:

4. Surat Perjanjian Sewa Bangunan;

5. Dokumen Peminjaman Gedung;

6. Kuitansi Sewa Gedung, dan lain-lain

Bukti Kantor Tetap dapat dilengkapi dengan Surat Pernyataan Status Kantor Tetap Partai

Politik Tingkat Kecamatan yang ditandatangani di atas materai oleh Ketua DPC dan
Sekretaris DPC dan dilengkapi dengan stempel DPC (contoh terlampir)

18
Contoh : Surat Perjanjian Sewa Bangunan

SURAT PERJANJIAN SEWA BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Nama : Fulanah
Alamat : Gang Beo Nomor 21, Sinduadi, Mlati, Sleman
Bertindak atas nama pemilik bangunan yang berlokasi d Jl Arjuno No 277 Sinduadi, Mlati Sleman,
selanjutnya disebut sebagau Pihak I.
4. Nama : Fulan
Alamat : Jl Duren No 28A,
Bertindak untuk dan atas nama DPC Partai Ummat Kecamatan Kotagede, selanjutnya disebut
Pihak II.

Pada tanggal 21 April 2021 telah mengadakan perjanjian penggunaan/pemakaian bangunan milik Pihak I
kepada Pihak II untuk digunakan sebagai Kantor Sekretariat Dewan Pimpinan Cabang Partai Ummat
Kecamatan Kotagede mulai jangka waktu 21 April 2021 sampai 21 April 2026 (selama lima tahun). Adapun
pembiayaan perjanjian sewa selama 5 (lima) tahun sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) telah
dibayar lunas oleh Pihak II kepada Pihak I.

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 21 April 2021

Yang mengadakan perjanjian
Pihak II Pihak I

(materai)
Fulan Fulanah

Saksi

Andromeda

19
 SURAT PERNYATAAN
STATUS KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT KECAMATAN
Yang bertanda tangan di bawa ini

3. Nama :
Jabatan : Ketua DPC Partai Ummat Kecamatan Kotagede
4. Nama :
Jabatan : Sekretaris DPC Partai Ummat Kecamatan Kotagede

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Partai Ummat Kota Yogyakarta telah

menempati kantor yang beralamat di Jl………….No……., Kotagede, Yogyakarta
yang dipergunakan untuk penyelenggaraan aktivitas atau kegiatan Pengurus
dan Anggota Partai Politik secara rutin dalam menjalankan organisasi Partai
Politik dengan status sewa/pinjam.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 2 Mei 2021

DEWAN PENGURUS DAERAH

PARTAI UMMAT
KOTA YOGYAKARTA

KETUA SEKRETARIS

(materai 10.000)

(…………………………….) (…………………………)

Tembusan :
2. DPP Partai Ummat, DPW Partai Ummat DIY dan DPD Partai Ummat Yogyakarta

20
 NO KEGIATAN APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

1 Pembentukan TP3U Provinsi, Kabupaten/Kota

2 Deklarasi Partai

3 Penyusunan AD/ART

4 Pengesahaan AD/ART

5 Pembentukan Kepengurusan Pusat

6 Penetapan Kantor Pusat

Lampiran 2 : Tatakala

7 Pembentukan Kepengurusan di 34 Provinsi

8 Penetapan Kantor Perwakilan di 34 Provinsi

9 Pembentukan Kepengurusan di 75% Kabupaten/Kota di setiap Provinsi

10 Penetapan Kantor Perwakilan di 75% Kabupaten/Kota di setiap Provinsi

21
11 Pembentukan Kepengurusan di 50% Kecamatan di setiap Kabupaten/Kota

12 Penetapan Kantor Perwakilan di 50% Kecamatan di setiap Kabupaten/Kota

13 Pembukaan Rekening atas nama Partai

14 Pendaftaran Partai Politik ke KemenKumHAM menjadi Badan Hukum

Lampiran 2 : Checklist Kelengkapan Daerah

Dokumen Kelengkapan Check

SK Kepengurusan Tingkat Kabupaten/Kota

Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Merangkap Anggota Partai

Lain (semua pengurus)

Fotokopi KTP yang sudah dilegalisir (semua pengurus)

Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan Kesbangpol

Kabupaten/Kota

Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan setempat

Bukti Kantor Tetap Tingkat Kabupaten/Kota

22
Lampiran 3 : Checklist Kelengkapan Cabang
Dokumen Kelengkapan Check

SK Kepengurusan Tingkat Kecamatan

Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Merangkap Anggota Partai

Lain (semua pengurus)

Fotokopi KTP yang sudah dilegalisir (semua pengurus)

Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Camat

Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan setempat

Bukti Kantor Tetap Tingkat Kecamatan

23
24