Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Acta Onkologi

ISSN: 0284-186X (Cetak) 1651-226X (Online) Halaman muka jurnal: https://www.tandfonline.com/loi/ionc20

Hasil klinis awal dari perencanaan perawatan berbasis

probabilitas cakupan untuk peningkatan node yang
terintegrasi secara simultan pada kanker serviks stadium
lanjut secara lokal

Yakub Chr. Lindegaard, Marianne Assenholt, Anne Ramlov, Lars Ulrik Fokdal,
Markus Alber & Kari Tanderup

Untuk mengutip artikel ini: Yakub Chr. Lindegaard, Marianne Assenholt, Anne Ramlov, Lars Ulrik Fokdal, Markus
Alber & Kari Tanderup (2017) Hasil klinis awal dari perencanaan perawatan berbasis probabilitas cakupan untuk
peningkatan node yang terintegrasi secara simultan pada kanker serviks stadium lanjut lokal, Acta Oncologica,
56:11, 1479- 1486, DOI:10.1080/0284186X.2017.1349335

Untuk menautkan ke artikel ini: https://doi.org/10.1080/0284186X.2017.1349335

Diterbitkan online: 29 Agustus 2017.

Kirimkan artikel Anda ke jurnal ini

Tampilan artikel: 1312

Lihat artikel terkait

Lihat data Tanda silang

Mengutip artikel: 15 Lihat artikel yang mengutip

Syarat & Ketentuan lengkap akses dan penggunaan dapat ditemukan di

https://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=ionc20
ACTA ONKOLOGI, 2017
JIL. 56, TIDAK. 11, 1479–1486 https://doi.org/
10.1080/0284186X.2017.1349335

ARTIKEL ASLI

Hasil klinis awal dari perencanaan perawatan berbasis probabilitas cakupan untuk peningkatan
node yang terintegrasi secara simultan pada kanker serviks stadium lanjut secara lokal

Yakub Chr. LindegaardA, Marianne AssenholtA, Anne RamlovA, Lars Ulrik FokdalA, Markus AlbertA,B dan Kari
TanderupA
ADepartemen Onkologi, Rumah Sakit Universitas Aarhus, Aarhus, Denmark; BBagian Fisika Medis, Departemen Onkologi Radiasi, Klinik
Universitas Heidelberg dan Institut Onkologi Radiasi Heidelberg (HIRO), Heidelberg, Jerman

ABSTRAK SEJARAH ARTIKEL

Pengantar: Lebih dari 50% pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal (LACC) memiliki kelenjar getah bening patologis. Diterima 1 Mei 2017
Probabilitas cakupan (CovP) adalah teknik perencanaan baru yang memungkinkan pemberian dosis yang lebih santai di periferal Diterima 20 Juni 2017
boost yang meminimalkan iradiasi kolateral. Tujuannya adalah untuk melaporkan data hasil klinis awal pertama untuk
peningkatan terintegrasi simultan (SIB) berbasis CovP di LACC.
Bahan dan metode: Dua puluh tiga pasien positif node berturut-turut dianalisis. FIGO tahap IB2/IIB/IIIB/IVA/IVB
adalah 1/14/3/1/4. Perawatannya adalah radio(kemo)terapi (RT) yang memberikan 45Gy/25 fx seluruh panggul ±
wilayah para-aorta (PAN) menggunakan terapi busur volumetrik (VMAT) diikuti dengan brakiterapi terpandu
magnetic resonance imaging (MRI). PAN RT (13 poin) diberikan jika >2 nodus atau jika ada nodus pada
pembuluh darah iliaka komunis atau PAN. Volume tumor kotor nodal (GTV-N) dikontur pada PET-CT dan MRI.
Volume target klinis (CTV-N) dibentuk oleh fusi GTV-NCT dan GTV-NMRI. Margin isotropik 5 mm digunakan untuk
merencanakan volume target (PTV-N). Node di panggul kecil ditingkatkan menjadi 55.0Gy/25 fx. Nodus iliaka
dan para-aorta umum menerima 57,5 Gy/25 fx. Tujuan perencanaan untuk CovP adalah PTV-N D98 -90%, CTV-N
D98 -100% dan CTV-N D50 -101,5%.
Hasil: Tujuh puluh empat node ditingkatkan. Pengurangan dosis 5,0±0,7Gy yang konsisten dari CTV-N D98 ke PTV-N D98
diperoleh. Secara total, 73/74 node dalam remisi lengkap pada 3 bulan PET-CT dan MRI. Kontrol panggul diperoleh pada
21/23 pasien. Satu pasien (IB2, clear cell) memiliki penyakit lokal yang dapat diselamatkan, sementara yang lain (IIB)
gagal dalam node yang dikuatkan. Dua pasien gagal dalam PAN yang tidak disinari. Satu pasien usia 88 (IIIB) tidak
menerima PAN RT, meskipun nodus iliaka umum. Yang lainnya (IIB) berulang di atas L1. Dua pasien lebih lanjut (IVB)
gagal secara sistemik.
Kesimpulan: Karena remisi lengkap pada 3 bulan merupakan prediksi untuk kontrol nodal jangka panjang yang menguntungkan, penelitian
kami menunjukkan bahwa CovP untuk SIB menjanjikan.

pengantar
Untuk pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal (LACC),
peningkatan penggunaan brakiterapi adaptif terpandu gambar
(IGABT) telah memberikan tingkat kontrol lokal yang sangat tinggi
(90% hingga 95%) dengan peningkatan kelangsungan hidup
keseluruhan yang menyertainya yang kemungkinan berjumlah
10% [1–7]. Selain itu, risiko morbiditas gastro-intestinal, urologis
dan vagina yang parah telah menurun sekitar 50% dibandingkan
dengan brachytherapy (BT) berbasis point-A [2,3]. Sejak
diperkenalkannya kemoterapi bersamaan hampir 20 tahun yang
lalu [8], sayangnya ada peningkatan terbatas dari hasil radio-
kemoterapi definitif dengan menggunakan kemoterapi baru.
obat peutik dan/atau pengubah biologis. Saat ini, GEC-ESTRO (Groupe Europ-een de Curieth-erapie dan hasil studi acak
tentang kemoterapi ajuvan European SocieTy for Radiotherapy and Oncology) jaringan
dengan carboplatin dan paclitaxel ditunggu untuk melihat apakah pengobatan
ajuvan dengan obat konvensional meningkatkan kelangsungan hidup [9].
Karena kontrol lokal sekarang sangat tinggi dan mengingat
kemajuan yang terbatas dalam onkologi medis, kontrol nodal regional
menjadi semakin penting sebagai target yang mungkin untuk
perbaikan lebih lanjut dari indeks terapeutik dengan mengamankan
dosis radiasi ke volume target yang memadai [10]. Dengan demikian,
kontrol panggul tetap menjadi masalah bahkan dalam menghadapi
keberhasilan IGABT dengan kegagalan nodal 3 tahun pada 11% [11]
dan tingkat kegagalan panggul 5 tahun pada tahap IIB-IIIB dilaporkan
berada di kisaran 13-33% [6]. Sejalan dengan IGABT, teknik radioterapi
sinar eksternal canggih (EBRT) baru untuk pencitraan, pembentukan
kontur, perencanaan perawatan, dan pemberian perawatan telah
tersedia untuk LACC yang menyediakan jalan baru untuk memberikan
dosis diskrit ke target nodal yang disesuaikan dengan kemungkinan
mikro dan makro. penyakit regional metastatik [12,13], yang
diharapkan juga dapat mengurangi morbiditas yang diinduksi EBRT.
Selama dekade terakhir kelompok multisenter di sekitar
ginekologi dan studi EMBRACE (studi internasional tentang
BRachytherapy yang dipandu MRI di LACC) telah berkembang [14].
Melalui kerjasama ini, protokol klinis baru – EMBRACE II,
diluncurkan pada musim semi 2017 (www. merangkulstudy.dk).
Fokus utama dalam EMBRACE II adalah optimalisasi EBRT dalam
hal dosis ke nodus yang terlibat, dosis ke elektif

KONTAK Yakub Chr. Lindegaard jacolind@rm.dk Departemen Onkologi, Rumah Sakit Universitas Aarhus, N€orrebrogade 44, Gedung 5, DK-8000, Aarhus,
Denmark
- Yayasan Acta Oncologica 2017
1480 JC LINDEGAARD ET AL.
stasiun regional dan strategi yang disesuaikan dengan risiko untuk
radiasi yang diperluas ke wilayah para-aorta (PAN). Sebagai bagian
dari pengembangan studi EMBRACE II, sebelumnya telah
ditunjukkan bahwa dosis setara 60 Gy dalam 2 Gy fx (EQD2)
termasuk kontribusi dosis dari BT memberikan tingkat kontrol
node patologis yang tinggi.12,15]. Selanjutnya, dimungkinkan
untuk menggunakan perencanaan perawatan probabilitas
cakupan (CovP) untuk memberikan dorongan terintegrasi simultan
margin sempit (SIB) [12]. Faktanya, dengan CovP adalah layak
untuk meningkatkan dosis SIB secara terpusat di nodus patologis
dan menurunkan dosis di tepi volume target perencanaan nodal
(PTV-N), sehingga mengurangi volume dosis tinggi yang
ditimbulkan ke organ yang berdekatan yang berisiko (OAR ) [12].
Kerangka teoritis untuk perencanaan dosis CovP sebelumnya telah
dijelaskan [16,17]. Singkatnya, CovP melengkapi informasi
probabilitas tentang ketidakpastian geometris ke konsep PTV
klasik untuk memungkinkan tujuan perencanaan yang santai di
tepi PTV.
Karena CovP adalah teknik perencanaan baru di LACC, itu
adalah tujuan dari penelitian ini untuk melaporkan data hasil klinis
awal dan dosimetrik pertama untuk SIB berbasis CovP pada pasien
dengan LACC dalam konteks deskripsi pengobatan yang
komprehensif sesuai dengan tujuan perencanaan dan dosis.
batasan protokol EMBRACE II.
Bahan dan metode
pasien
Pementasan termasuk magnetic resonance imaging (MRI),
(18)Fflourodeoxy-glucose positron emission
tomographycomputed tomography (FDG PET-CT) dan
pemeriksaan ginekologi dalam anestesi umum yang dilakukan
secara kolaboratif oleh ahli onkologi dan ginekolog. Keputusan
klinis mengenai pengobatan didasarkan pada konferensi
multidisiplin termasuk spesialis patologi, onkologi, ginekologi,
radiologi dan kedokteran nuklir. Diagnosis dikonfirmasi
dengan biopsi dari serviks uteri pada semua kasus. Node
dianggap patologis menurut kriteria EMBRACE II: FDG-PET
positif, sumbu pendek -1 cm pada CT atau MRI dan/atau
sumbu pendek antara 0,5 dan 1,0 cm pada MRI dengan
morfologi patologis (batas tidak beraturan, intensitas sinyal
tinggi dan/atau bentuk lingkaran). Konfirmasi histologis dari
nodus baik dengan aspirasi jarum halus atau pementasan
laparoskopi tidak dilakukan. Secara total, 23 pasien berturut-
turut dengan 74 nodus patologis yang memulai terapi
radio(kemo) definitif termasuk SIB yang direncanakan CovP
antara November 2015 dan November 2016 dimasukkan
dalam analisis. Pasien dengan kelenjar para-aorta di luar L1
dan pasien dengan metastasis jauh tidak dimasukkan dan
dirujuk untuk pengobatan paliatif.
Usia rata-rata pasien adalah 57 tahun (Tabel 1) dengan FIGO
IIB sebagai tahap dominan (61%). Sebagian besar pasien
memiliki karsinoma sel skuamosa (87%). Jumlah nodus
patologis per pasien bervariasi dari 1 hingga 10 dengan 13/23
(57%) pasien memiliki 1 hingga 2 nodus dan 10/23 (43%)
memiliki 3 atau lebih nodus. Lima puluh satu dari 74 nodus
patologis (69%) ditemukan di panggul kecil dan 17/74 (23%) di
pembuluh darah iliaka umum dan 6/74 (8%) di PAN.
Tabel 1. Karakteristik pasien dari 23 pasien positif nodus dengan kanker serviks
stadium lanjut lokal yang diobati dengan terapi radio(kemo) definitif
menggunakan probabilitas cakupan untuk perencanaan peningkatan terintegrasi
simultan dari nodus patologis.
Variabel
Jumlah pasien 23
Usia Median (kisaran) 57 (27–88)
IB2/IIB/IIIB/IVA/IVB 1/14/3/1/4
panggung FIGO
Patologi SQA/ACB/hapus sel/undiff. karsinoma 20/1/1/1
Jumlah node per pasien Jumlah nodus 1/2/3/>3 2/11/4/6
Jumlah node per posisi Jumlah tidak. 74
Eks. iliaka dan obturator 38
Iliaca interna 8
Parametrium, mesorektal, presacral 5
Iliaca komunis 17
Para-aorta 6
AKarsinoma sel skuamosa.
BAdenokarsinoma.
Kontur dan perencanaan perawatan untuk EBRT
Semua pasien dipindai menggunakan MRI dan PET-CT dengan kandung
kemih penuh dalam posisi pengobatan terlentang. Protokol pengisian
kandung kemih diberlakukan. CT scan dengan kandung kemih kosong
juga diperoleh dan semua scan didaftarkan bersama untuk contouring
dalam sistem Eclipse (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, USA).
Kontur dimulai pada MRI yang berfokus pada tumor terkait
volume tumor kotor (GTV) dan volume target klinis (CTV) sesuai
dengan protokol EMBRACE II (GTV-T, CTV-THR-inisial, CTV-TLR). PET
digunakan untuk identifikasi nodus patologis, yang kemudian
dikontur secara individual (GTV-Nn) pada MRI dan CT dan menyatu
untuk membentuk CTV-Nn. Target elektif (CTV-E) termasuk stasiun
nodal regional dikontur pada CT dengan dukungan dari MRI. Pada
semua pasien, setiap stasiun nodus panggul sampai ke tingkat
bifurkasi aorta dimasukkan dalam CTV-E. Pada satu pasien dengan
keterlibatan 1/3 distal vagina, selangkangan juga dimasukkan
dalam CTV-E. Terlepas dari pasien usia lanjut usia 88 tahun, PAN ke
tingkat pembuluh ginjal dimasukkan secara sistematis jika lebih
dari dua node patologis ditemukan atau jika node hadir di
pembuluh iliaka umum atau lebih tinggi. Secara total, PAN
dimasukkan dalam 13/23 (57%) pasien (Meja 2). Berdasarkan
informasi dari gambar yang digabungkan termasuk pemindaian
kandung kemih penuh dan kosong, volume target internal (ITV45)
dibangun termasuk CTV-E dan CTV-Nn dengan pada prinsipnya nol
margin dan margin individual di sekitar target terkait tumor
sentral (CTV-T). Kontur ditinjau pada konferensi radiologi sebelum
perencanaan dosis. Margin isotropik 5mm digunakan di sekitar
ITV45 dan di sekitar setiap CTV-Nn untuk membentuk PTV45 dan
PTV-Nn, masing-masing. Perencanaan dosis menggunakan terapi
lengkungan volumetrik (VMAT) dilakukan dengan menggunakan
tujuan perencanaan dan batasan histogram volume dosis (DVH)
EMBRACE II. Tujuan perencanaan untuk PTV45 adalah V42.75 Gy
>95%. Volume kontur luar bodi yang diperlakukan minimal 43 Gy
(bodi V43) digunakan untuk mengevaluasi kesesuaian bagian
elektif dari rencana EBRT dengan menghitung indeks kesesuaian¼
volume tubuh V43/PTV45.
Berdasarkan analisis sebelumnya pada dosis-respon berikut
SIB node patologis [15] dan kontribusi dosis yang diharapkan
dari BT [18] tujuan perencanaan adalah untuk memberikan 55
Gy/25 fx ke kelenjar di panggul kecil dan 57,5 Gy/25
 ACTA ONKOLOGI 1481

Meja 2. Tujuan perencanaan dan parameter histogram volume dosis yang ditentukan untuk 23 pasien positif nodus dengan kanker serviks stadium lanjut lokal yang diobati dengan
VMAT sesuai dengan protokol EMBRACE II.

panggul Panggul dan PAN

Variabel Tujuan Diresepkan Tujuan Diresepkan

Jumlah poin 10 13A

Volume ITV45, cm3 818 (581–1050) 1199 (741–1846)
Volume PTV45, cm3 1315 (995-1562) 1820 (1190–2524)
PTV45 V42.75Gy, % > 95% 9/10 97 (95–100) > 95% 13/13 96 (95–100)
ITV45 D98%, Gy 44.1 9/10 44.4 (43,8–44,9) 44.1 9/13 44.3 (43,8–44,8)
Tubuh V43B, cm3 1363 (1065-1650) 1959 (1175–2647)
CIC <1.10 9/10 1,04 (0,98–1,21) <1.10 10/13 1,08 (0,98-1,26)
Tubuh V50B, cm3 47 (8–219) 125 (42–263)
Usus V30Gy, cm3 <500D 9/10 325 (182–567) <650D 13/12 386 (146–772)
Usus V40Gy, cm3 <250D 8/10 165 (65–273) <300D 13/12 160 (35–379)
Usus V50Gy, cm3 13 (0–118) 3 (0–14)
V30Gy Kandung Kemih, % <80%D 9/10 60 (48–92) <80%D 9/13 74 (52–100)
V40Gy Kandung Kemih, % <60%D 8/10 43 (29–68) <60%D 8/13 59 (30–98)
Kandung Kemih V50Gy, % 0 (0–3) 0 (0-1)
Rektum V30Gy, % <95%D 10/10 80 (71–91) <95%D 10/13 88 (64–100)
Rektum V40Gy, % <75%D 10/10 64 (29–75) <75%D 8/13 74 (52–100)
Rektum V50Gy, % 0 0
Sigmoid V30Gy, % 100 (89–100) 90 (13–100)
Sigmoid V40Gy, % 88 (63–100) 64 (8–100)
Sigmoid V50Gy, % 0 (0-1) 0 (0–9)
Volume, indeks kesesuaian dan dosis diberikan sebagai mean (kisaran). Persentase struktur yang diperlakukan pada tingkat dosis tertentu diberikan sebagai median (kisaran).
ATermasuk satu pasien dengan iradiasi panggul, pan dan inguinal.
BVolume kontur luar tubuh dirawat minimal 43 atau 50 Gy.
Cindeks kesesuaian¼volume tubuh V43/PTV45.
DKendala lunak diharapkan terpenuhi pada 70-80% pasien.

fraksi ke node lebih jauh. Secara total, 47 node patologis di
panggul kecil ditingkatkan menjadi 55,0 Gy/25 fx. Dua puluh tiga
node pada pembuluh darah iliaka umum atau PAN menerima 57,5
Gy/25 fx. Tiga nodus selanjutnya yang ditempatkan di presakral
atau tepat di bawah bifurkasi pembuluh darah iliaka komunis juga
menerima 57,5 Gy. Sebuah simpul tunggal yang sangat besar
(volume CTV-N 83 cm3) dekat dengan pembuluh iliaka eksternal
direncanakan untuk 60 Gy karena ukurannya. Peningkatan node
SIB dengan teknik CovP dijelaskan secara rinci dalam Ramlov et al.
[12]. Gradien dosis antara CTV-N dan PTV-N dibangun selama
perencanaan dosis untuk mencerminkan lebih sedikit hunian
kelenjar getah bening di pinggiran PTV dibandingkan dengan
bagian tengah. Menurut Ramlov et al., perencanaan bertujuan
PTV-N D98 -90%, CTV-N D98 -100% dan CTV-N D50 -101,5% dari dosis
yang ditentukan memfasilitasi gradien dosis yang mencerminkan
ketidakpastian khas dalam radioterapi kanker serviks yang
dipandu citra dan yang mengamankan pengiriman dosis agar
cukup kuat untuk variasi antar-fraksi [12]. Contoh rencana dosis
dan profil dosis panggul untuk SIB dari dua node patologis di
belakang pembuluh iliaka eksternal menggunakan CovP
ditunjukkan padaGambar 1.
Kemoterapi bersamaan
Kemoterapi bersamaan diberikan sebagai Cisplatin mingguan
selama EBRT dengan dosis 40mg/m2 menurut studi acak oleh
Rose et al. [19]. Kemoterapi sebaiknya diberikan pada hari
Senin atau Selasa tetapi dihentikan sementara/dihentikan jika
leukosit <2,5-109/l, trombosit <50-109/l atau laju filtrasi
glomerulus <50ml/menit. Kemoterapi bersamaan juga tidak
diberikan jika penyelesaian EBRT dan IGABT dianggap dalam
bahaya karena usia, komorbiditas dan/atau kondisi umum
yang buruk. Tes darah mingguan dan pembersihan chrome-
EDTA dilakukan sebelum dan sesudah tiga
kursus cisplatin digunakan secara rutin untuk memandu
administrasi kemoterapi bersamaan.
Brachytherapy adaptif yang dipandu gambar
Semua pasien menerima dua fraksi laju dosis berdenyut BT
pada akhir waktu perawatan keseluruhan (OTT) maksimal 50
hari yang dimaksudkan termasuk BT. Teknik implantasi,
pencitraan, kontur, dan perencanaan perawatan BT adaptif
terpandu citra di Rumah Sakit Universitas Aarhus telah
dijelaskan sebelumnya [2,20,21]. Tujuan perencanaan dan
kendala DVH menurut EMBRACE II yang berlaku untuk
perencanaan BT pada pasien ini telah diberikan diTabel 3.
Menindaklanjuti
Semua pasien diperiksa dengan PET-CT dan MRI pada 3 bulan
setelah pengobatan menggunakan kriteria RECIST untuk
mengkategorikan respon. Sekitar 1 minggu kemudian,
pemeriksaan ginekologi dalam anestesi umum dilakukan dan
biopsi yang relevan diambil jika ditemukan ketidakpastian
pada pencitraan. Secara rutin, MRI direncanakan untuk tindak
lanjut 12 bulan. Pemindaian tambahan dilakukan sesuai gejala.
Grafik pasien ditinjau akhir April 2017 untuk status lokal,
regional, sistemik dan vital. Waktu tindak lanjut dihitung dari
inisiasi radioterapi. Kelompok dibandingkan menggunakanv2
-tes atauT-tes sebagaimana mestinya. Tingkat signifikansi 5%
digunakan. Probabilitas <.05 (dua sisi) dianggap menunjukkan
signifikansi.
Hasil
Volume rata-rata tubuh V43 (Meja 2) adalah 1363 dan 1959 cm3
untuk pasien yang diobati tanpa PAN dan dengan PAN,
1482 JC LINDEGAARD ET AL.

60 Gy 60 Gy masing-masing. Batasan untuk indeks kesesuaian <1,10

2 cm meningkat dari waktu ke waktu karena 5 dari 11 pasien
55 Gy 55 Gy
pertama versus 12 dari 12 pasien terakhir memenuhi kriteria
50 Gy 50 Gy ini (p< .001). Untuk usus, rektum, kandung kemih dan sigmoid,
batasan lunak untuk V30Gy dan V40Gy terpenuhi pada
45 Gy 45 Gy
setidaknya 80% pasien kecuali untuk rektum dan kandung
40 Gy 40 Gy kemih V40Gy yang terpenuhi pada 8/13 (62%) pasien PAN.
EBRT dan BT diselesaikan dalam OTT 50 hari pada 20/23 (87%)
pasien (Tabel 3). Hanya satu pasien yang mengalami OTT >55
loop usus
hari. CTVHR-inisial berkurang dengan faktor sekitar tiga dari 110
cm3 ( diameter 6 cm) hingga 37 cm3 ( diameter 4 cm) untuk CTV
CTV-TLR SDM di BT (P.010). Pendekatan implan intracavitary/interstitial

PTV-N2 PTV-N1 (IC/IS) secara keseluruhan digunakan pada 16/23 (70%) pasien,
CTV-THR-inital
meningkat dari 57% menjadi 89% tergantung pada CTVSDM
CTV-N1
volume di bawah atau di atas 30 cm3, masing-masing. Kendala
CTV-N2
keras EQD2 pada total EBRTthDosis BT dari protokol EMBRACE II
terpenuhi pada semua pasien kecuali satu pasien sedikit melebihi
sigmoid 75 Gy D2cm3 untuk rektum. Jumlah rata-rata siklus kemoterapi
PTV45 ITV45 bersamaan adalah 4 dan 10/23 menerima semua lima siklus yang
direncanakan. Alasan utama untuk kurang dari lima siklus adalah:
Dubur leukopenia (empat poin), fungsi ginjal yang tidak mencukupi (tiga
poin), status kinerja yang buruk (tiga poin) atau usia/penolakan
pasien (tiga poin).
Gambar 1. Cakupan rencana perawatan berbasis probabilitas untuk dorongan
terintegrasi simultan dari dua node patologis di belakang pembuluh iliaka eksternal (CTV- Parameter DVH yang diperoleh untuk 74 node yang ditingkatkan
N1 dan CTV-N2) dengan 55 Gy/25 fx dikombinasikan dengan seluruh panggul dan para- diberikan dalam Tabel 4. Tujuan perencanaan untuk CovP SIB tercapai
aorta 45 Gy/25 fx menggunakan VMAT pada pasien dengan penyakit stadium IVB. Pasien
untuk CTV-N D50, CTV-N D98 dan PTV-N D98 di dalam
memiliki lima node tambahan (N3-N7) pada level yang lebih tinggi semuanya ditingkatkan
menjadi 57,5 Gy (tidak ditampilkan). Profil dosis di panggul ditampilkan di panel atas.
Target terkait tumor GTV-Nn, GTV-T (tidak ditampilkan), CTV-THR-inisial dan CTV-TLR Tabel 4. Parameter volume dosis untuk probabilitas cakupan merencanakan peningkatan
dikontur pada MRI dan digabungkan dengan CT (panel kekasih). Dalam hal ini, terintegrasi simultan dari 74 node individu pada 23 pasien dengan kanker serviks
GTV-T identik dengan CTV-THR-inisial karena seluruh serviks diinfiltrasi tumor. CTV-nn stadium lanjut lokal yang dirawat sesuai dengan protokol EMBRACE II.
diperoleh dengan menggabungkan GTV-NMRI dan GTV-NCT. ITV45 berkontur dengan
Tingkat dosis 55,0 Gy/25 fx 57,5 Gy/25 fx 60 Gy/25 fx
mempertimbangkan kemungkinan pergerakan GTV-T, CTV-THR-inisial dan CTV-TLR dinilai
dari pergerakan target yang diamati antara MRI, CT penuh dan CT kandung kemih Jumlah node 47 26 1
kosong. Margin untuk PTV-Nn dan PTV45 adalah 5mm. Rektum, sigmoid dan kontur luar Volume CTV-N, cm3 2,8 (0,5-16,8) 2.0 (0,4–87,2) 83.3
usus dan organ lain yang relevan (tidak ditampilkan pada slide ini) dikontur pada CT. Tujuan Diresepkan Diresepkan Diresepkan
Perhatikan dataran tinggi dosis 45 Gy homogen di panggul tengah di mana CTV-N D50, Gy - 101,5% 56,5 (55,4–57,3) 59.0 (58.3–59.9) 62,7
brachytherapy kemudian diterapkan. Pencucian warna mewakili kisaran 52,3 Gy (95% CTV-N D98, Gy - 100% 55.2 (54,7–56,0) 57,7 (57,5–58,3) 60.0
dari 55 Gy) hingga 59,8 Gy (Dmaksimal dari CTVN2). PTV-N D98, Gy - 90% 50,3 (49,5–52,2) 52,5 (51,6–55,6) 54.3
Volume dan dosis diberikan sebagai mean (rentang).

Tabel 3. Perencanaan EMBRACE II bertujuan dan meresepkan radioterapi sinar eksternal, kemoterapi bersamaan, dan brakiterapi adaptif yang dipandu citra
untuk pasien positif 23-simpul dengan kanker serviks stadium lanjut lokal.

Perencanaan Diresepkan

Variabel Tujuan Ahli Rata-rata (kisaran)

Waktu perawatan keseluruhan 80% 50 hari 20/23 (87%) 48 (38–60)

konsentrasi kemoterapi 80% -5 siklus 10/23 (43%) 4A (0–5)
CTVHR-inisial, cm3 110 (27–703)
CTVSDM, cm3 37 (9-152)
Penggunaan IC/IS > 30% untuk CTV-TSDM 30 cm3 14/8 (57%)
> 70% untuk CTV-TSDM >30 cm3 8/9 (89%)
GTVSisa D98 > 95 Gy (90 Gy)B 22/22C (100%)D 105 (95–134)
CTVSDM D90 > 90 Gy (85 Gy) 23/23 (100%) 94 (90-101)
CTVSDM D98 > 75 Gy 23/23 (100%) 86 (82–91)
CTVIR D98 > 60 Gy 21/23 (91%) 62 (57–65)
Kandung kemih2 cm3 <80 Gy (90 Gy) 21/23 (91%) 71 (61–82)
Rektum D2 cm3 <65 Gy (75 Gy) 19/23 (83%) 60 (49–75)
Sigmoid D2 cm3 <70 Gy (75 Gy) 22/23 (96%) 60 (50–73)
usus2 cm3 <70 Gy (75 Gy) 22/23 (96%) 59 (45–75)
Titik rekto-vagina ICRU <65 Gy (75 Gy) 19/23 (83%) 59 (50–70)
Dosis dihitung sebagai dosis ekivalen dalam 2 fraksi Gy (EQD2) dari EBRT dan BT yang digabungkan menggunakan model kuadrat linier dengan a/b¼ 10
untuk tumor dan a/b¼ 3 untuk organ berisiko. Waktu paruh perbaikan diasumsikan 1,5 jam.
AMedian no. dari siklus.
BAngka dalam kurung menunjukkan batas dosis yang ditentukan (hard constraint).
CTidak tersedia pada satu pasien yang dikontur pada CT.
DPencapaian kendala lunak (%).

Gambar 2. Panel kiri: Plot log-linear CTV-N D98 Sebagai fungsi dari volume CTV-N diperoleh probabilitas cakupan yang direncanakan secara terintegrasi meningkatkan 74
node pada 23 pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal. Panel kanan: Pengurangan dosis yang diperoleh dari bagian tengah node (CTV-N D50) dan pinggiran
node (CTV-N D98) ke pinggiran nodal PTV (PTV-N D98) sebagai fungsi volume CTV-N.
73/74 (99%), 71/74 (96%) dan 73/74 (99%) masing-masing node.
Dalam lima kasus di bawah dosis, ini bervariasi marjinal antara
0,1 dan 0,4 Gy. Seperti yang ditunjukkan dalamGambar 2
(panel kiri) tidak ada hubungan yang jelas antara CTV-N D98
dan volume dorongan. Pengamatan yang sama ditemukan
untuk gradien dosis CovP dan kami mengamati pengurangan
dosis 5,0 ± 0,7 Gy yang konsisten dari CTV-N D98 ke PTV-N D98
(panel kanan). Dengan demikian, gradien dosis di atas margin
5mm dari tepi CTV-N ke PTV-N adalah 1 Gy/mm. Pengurangan
dosis ditingkatkan menjadi 6,4 ± 0,9 Gy dari bagian tengah
nodus (CTV-N D50) ke PTV-N D98. Ada sedikit peningkatan dosis
menuju pusat nodal seperti yang terlihat pada perbedaan 1,3
Gy (p< .001) antara CTV-N D98 dan CTV-N D50.
Dampak dari total volume yang ditingkatkan (total volume CTV-
N per pasien) untuk iradiasi OAR diselidiki lebih lanjut dalam plot
log-log (Gambar 3). Volume boost tidak mempengaruhi indeks
kesesuaian (V43/PTV45) karena peningkatan V43 persis sejajar
dengan peningkatan PTV45 (panel kiri). Peningkatan volume PTV45
dengan peningkatan volume CTV-N disebabkan oleh peningkatan
jumlah pasien yang menerima penyinaran PAN dengan
peningkatan jumlah node (segitiga). Hubungan yang lebih curam
ditemukan untuk V50/PTV-N. Pengaruh volume yang dikuatkan
terhadap penyinaran usus tidak menunjukkan pengaruh pada 30
dan 40 Gy, sedangkan volume usus yang diberi perlakuan hingga
50 Gy meningkat tajam meskipun digantikan oleh faktor sekitar 10
dibandingkan dengan V50Gy di dalam seluruh garis tubuh. Untuk
kandung kemih, sigmoid dan rektum, tidak ada hubungan yang
jelas antara volume yang ditingkatkan (volume CTV-N total) dan
V30Gy, V40Gy dan V50Gy (data tidak ditampilkan).
Secara total, 73/74 (99%) dari node yang dikuatkan mengalami
remisi lengkap dalam 3 bulan pada PET-CT dan MRI. Dengan waktu
tindak lanjut rata-rata 9 bulan total 22/23 (96%) dari
ACTA ONKOLOGI 1483
pasien masih hidup dan 19/23 pasien (83%) memiliki kontrol penyakit.
Kontrol lokal dan panggul dengan radio (kemo) terapi dan IGABT
sejauh ini masing-masing 22/23 (96%) dan 21/23 (91%), masing-masing.
Satu pasien (IB2, adenokarsinoma sel jernih) memiliki penyakit lokal
yang persisten tetapi dapat diselamatkan melalui pembedahan dengan
kontrol regional/sistemik. Pasien lain (IIB) memperoleh kontrol lokal
tetapi gagal dalam peningkatan 1,1 cm3 simpul di panggul kecil
didorong dengan 55 Gy/25 fx. Pasien juga mengembangkan simpul
parametrik baru yang berlawanan di dalam ITV45. Pada tinjauan
kontur, parameter DVH, pemindaian cone beam CT (CBCT) harian yang
diperoleh selama EBRT serta kontribusi dosis BT, kami tidak
menemukan penjelasan yang jelas untuk kegagalan nodal pada pasien
ini. Dua pasien gagal dalam PAN yang tidak disinari. Salah satunya
adalah pasien usia 88 (IIIB) yang tidak menerima PAN RT karena usia
meskipun memiliki nodus iliaka umum. Pasien berhasil mendapatkan
remisi lengkap setelah penyelamatan RT PAN termasuk peningkatan
CovP dari node berulang. Pasien lain dengan kekambuhan PAN (IIB)
kambuh di atas L1. Dua pasien lebih lanjut (keduanya stadium IVB)
gagal secara sistemik tetapi memperoleh remisi lokal dan regional
termasuk wilayah PAN.
Diskusi
Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama tentang hasil klinis
dosimetri dan awal dari perencanaan perawatan SIB berbasis CovP di
LACC. Pada 3 bulan, 73/74 dari node yang dikuatkan berada dalam
remisi radiologis dan metabolik lengkap. Meskipun ini adalah hasil
klinis yang sangat awal, data sebelumnya menunjukkan bahwa remisi
nodus lengkap pada tindak lanjut pertama setelah terapi radio (kemo)
definitif adalah prediktor kuat untuk hasil jangka panjang yang
menguntungkan [13]. Jadi, dengan median waktu tindak lanjut 29
bulan, Vargo et al. menunjukkan tingkat kontrol regional 3 tahun yang
sangat baik sebesar 94% dengan hanya 1/179 node yang terlibat yang
berkembang setelah SIB berbasis IMRT. SIB
1484 JC LINDEGAARD ET AL.
Gambar 3. Panel kiri: Volume target (PTV45, PTV-N) dan volume kontur luar tubuh yang dirawat hingga 43 dan 50 Gy (Body V43, Body V50) sebagai fungsi volume boost total per
pasien (volume CTV-N total) pada 23 pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal yang diobati dengan probabilitas cakupan yang direncanakan secara terpadu secara simultan.
Panel kanan: Volume usus yang dirawat pada tiga tingkat dosis (Usus V30, V40 dan V50Gy) sebagai fungsi dari total volume CTV-N. Tubuh V50 diplot untuk perbandingan. Nilai nol dari
Usus V50Gy diatur ke 0,1 cm3. Pasien yang diobati dengan PAN ditandai dengan segitiga (kedua panel).
dosisnya mirip dengan penelitian kami 55 Gy/25 fx. Termasuk efek
biologis dari radioterapi yang dipercepat [13] dan kontribusi dosis dari
BT [12], tingkat dosis saat ini untuk SIB berbasis CovP tampaknya
sesuai untuk mengamankan dosis efektif biologis >60 Gy EQD2 untuk
semua node [12,15]. Nilai tambah dari tingkat kontrol lokal yang tinggi
[1,2,5] mencegah penyemaian ulang [10] dan kemungkinan efek
abscopal [22–24] menunjukkan kemungkinan dampak dari tingkat
kontrol regional yang tinggi pada peningkatan kelangsungan hidup
bebas penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Kami mengamati bahwa CovP memberikan pengurangan dosis fisik
yang konsisten sebesar 5-6 Gy terhadap OAR di sekitarnya baik pada
nodus kecil maupun besar yang tidak bergantung pada posisi anatomis
dan tingkat dosis yang dimaksudkan untuk SIB. Termasuk efek dosis
per fraksi, pengurangan dosis membesar menjadi 7-7,5 Gy EQD2 (a/b¼
3) melintasi margin CTV-N 5 mm ke PTV-N, sehingga meminimalkan
kerugian penerapan SIB dengan dosis per fraksi >2 Gy di wilayah PTV-N
yang tumpang tindih dengan OAR. Gradien dosis CovP juga semakin
penting selama perjalanan EBRT karena node mundur meninggalkan
ruang untuk OAR [12]. Oleh karena itu, perencanaan ulang setelah 2-3
minggu dapat dipertimbangkan dalam kasus node dengan volume
yang sangat besar, di mana regresi diantisipasi.
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, pengurangan volume dosis
tinggi jaringan normal sebesar yang diperoleh CovP diharapkan
menjadi kepentingan klinis untuk pengurangan morbiditas, bahkan
ketika digunakan dalam kombinasi dengan margin PTV-N yang sempit.
12]. Nilai rata-rata V50 50–100 cm3 (maksimal 263 cm3) yang diamati
dalam penelitian ini pada pasien dengan beberapa kelenjar getah
bening harus dievaluasi dalam konteks praktik di banyak institusi yang
masih memberikan EBRT 50,4 Gy panggul secara keseluruhan dengan
V50 yang diharapkan 1500-2500 cm3. Ini adalah argumen lebih lanjut
untuk menurunkan dosis elektif dari 50 menjadi 45 Gy dengan SIB
terencana CovP fokal untuk nodus patologis seperti yang digunakan
dalam EMBRACE II [25].
Namun, pengurangan volume dosis tinggi hanyalah salah satu
elemen dalam konteks EMBRACE II yang bertujuan untuk menghemat
jaringan normal umum juga dari pengurangan volume yang dirawat
hingga dosis sedang (yaitu V43). Ini diharapkan diperoleh dengan
memberikan IMRT/VMAT berdasarkan kontur terpandu MRI dari
elemen target individu yang ditentukan secara anatomis (GTV-T, CTV-T
HR-inisial, CTV-TLR, CTV-E), margin yang dipersonalisasi untuk gerakan
internal dan margin PTV yang ketat seperti yang digunakan pada
kelompok pasien saat ini. Berdasarkan pengalaman awal yang disajikan
di sini, tujuan EMBRACE II yang ambisius untuk parameter volume
dosis baik untuk EBRT dan untuk EBRT dan BT gabungan tampak dalam
jangkauan bahkan dengan kelompok pasien yang tidak
menguntungkan dengan node positif (Tabel 2 dan 3). Sebuah kurva
belajar diamati sebagai indeks kesesuaian ditingkatkan dari waktu ke
waktu. Oleh karena itu, audit rutin terhadap parameter DVH
direkomendasikan dan dilakukan untuk pusat-pusat yang
berpartisipasi dalam EMBRACE II.
Meskipun parameter DVH menguntungkan diperoleh, kami gagal
memberikan kemoterapi bersamaan untuk memperpanjang yang
diperkirakan dalam EMBRACE II karena kurang dari setengah pasien
menerima lima siklus cisplatin (Tabel 3). Alasan untuk ini adalah pada
9/13 (69%) kasus yang tidak secara langsung berhubungan dengan
EBRT (misalnya usia, status kinerja yang buruk, penurunan fungsi
ginjal) kemungkinan mencerminkan bahwa kohort kami berurutan dan
tidak dipilih sehubungan dengan kriteria EMBRACE II. Untuk empat
kasus leukopenia, PAN RT diberikan dalam dua kasus, tetapi dalam
semua kasus indeks kesesuaian adalah 1,10 dan V43 dalam batas
EMBRACE II dalam 3/4. Oleh karena itu, penggunaan CovP untuk SIB
atau penambahan batasan volume dosis untuk sumsum tulang
kemungkinan besar tidak akan meningkatkan kemampuan umum
untuk memberikan kemoterapi bersamaan.
Sistem stadium FIGO masih digunakan untuk kanker serviks meskipun
status nodal tidak disertakan.26]. Pementasan bedah kelenjar getah bening
panggul dan para-aorta dengan intervensi laparoskopi dapat digunakan
untuk mendapatkan pengetahuan tertentu tentang regional.

simpul [27]. Namun, pementasan bedah dan debulking nodal tidak
memiliki efek terapeutik yang terbukti dalam dirinya sendiri [28].
Sebaliknya, kelangsungan hidup dapat dikompromikan [29,30] dan
komplikasi seperti infeksi, limfokel, limfedema, dan portmetastase
merupakan risiko potensial yang mungkin tidak hanya menunda
tetapi juga sangat membatasi efek radio-kemoterapi definitif, yang
termasuk IGABT adalah pengobatan pilihan di LACC [30]. Dengan
dimasukkannya PET-CT dan MRI untuk penggambaran target dan
perencanaan dosis, kemungkinan baru tersedia untuk identifikasi
dan eradikasi kelenjar patologis regional yang efisien.
Tanpa bukti histologis ada risiko untuk mengobati kelenjar positif
palsu dengan dosis radiasi yang berlebihan [31]. Namun, dengan SIB
berbasis CovP bahkan volume nodal yang besar dapat diatasi tanpa
tumpahan dosis yang signifikan ke lingkungan seperti yang
ditunjukkan dalam penelitian ini. Sekitar 25% pasien dengan PET positif
kelenjar getah bening panggul memiliki PET negatif scan palsu untuk
node di PAN [32], menyiratkan risiko yang lebih tinggi untuk kegagalan
para-aorta khususnya untuk pasien ini. Salah satu pendekatan untuk
masalah ini adalah memberikan PAN RT profilaksis untuk semua pasien
dengan PET CT positif kelenjar panggul, yang tampaknya layak dalam
hal kontrol regional dan morbiditas G3-4 yang parah [13]. Mengetahui
bahwa volume yang dirawat hingga tingkat dosis menengah (misalnya
V43 tubuh) penting untuk morbiditas G2 sedang, alternatifnya adalah
menerapkan strategi yang disesuaikan dengan risiko seperti yang
digunakan dalam EMBRACE II, di mana PAN RT diberikan ke semua
pasien > dua nodus atau node di pembuluh iliaka umum atau PAN.
Alternatif ketiga dan tidak saling eksklusif untuk EMBRACE II adalah
dengan menggunakan teknik invasif minimal seperti diseksi kelenjar
getah bening para-aorta inframesenteric laparoskopi untuk
menyesuaikan penggunaan PAN RT seperti yang saat ini sedang diuji
dalam studi LILACS [33].
Kesimpulannya, laporan tentang hasil klinis awal setelah
terapi radio (kemo) definitif dan IGABT di LACC menunjukkan
CovP sebagai pendekatan selektif dan aman untuk
perencanaan pengobatan SIB node patologis pada pasien
dengan LACC. Tujuan perencanaan dari protokol EMBRACE II
yang baru-baru ini diluncurkan sehubungan dengan EBRT dan
IGABT tampaknya dapat dicapai. Hasil onkologis jangka
panjang termasuk kinerja strategi yang disesuaikan dengan
risiko untuk PAN RT diharapkan tersedia pada sekitar 400
pasien node positif ketika studi EMBRACE II selesai.
Pernyataan pengungkapan
Para penulis melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan.
Pendanaan
Studi ini didukung oleh hibah penelitian dari Masyarakat Kanker
Denmark [nomor hibah R40-A1786-11-S2 dan R90-A5903] dan Varian
Medical Systems.
Referensi
[1] Po €tter R, Georg P, Dimopoulos JC, dkk. Hasil klinis dari brachytherapy
adaptif yang dipandu protokol berbasis gambar (MRI) dikombinasikan
dengan radioterapi konformal 3D dengan atau tanpa
ACTA ONKOLOGI 1485
kemoterapi pada pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal.
Radiother Oncol. 2011;100:116–123.
[2] Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, dkk. Radioterapi adaptif yang
dipandu MRI pada kanker serviks stadium lanjut lokal dari perspektif
Nordik. Akta Onkol. 2013;52:1510–1519.
[3] Rijkmans EC, Nout RA, Rutten IH, dkk. Peningkatan kelangsungan hidup
pasien dengan kanker serviks yang diobati dengan brachytherapy
dipandu gambar dibandingkan dengan brachytherapy konvensional.
Ginkol Onkol. 2014;135:231–238.
[4] Sadozye AH, Reed N. Sebuah Tinjauan perkembangan terbaru dalam
terapi radiasi imageguided pada kanker serviks. Curr Oncol Rep.
2012;14:519–526.
[5] Mazeron R, Castelnau-Marchand P, Dumas I, dkk. Dampak waktu
pengobatan dan peningkatan dosis pada kontrol lokal pada kanker
serviks stadium lanjut lokal yang diobati dengan kemoradiasi dan
brakiterapi adaptif tingkat dosis terpandu gambar. Radiother Oncol.
2015;114:257–263.
[6] Sturdza A, Po €tter R, Fokdal LU, dkk. Brachytherapy dipandu gambar
pada kanker serviks stadium lanjut lokal: peningkatan kontrol panggul dan
kelangsungan hidup di RetroEMBRACE, sebuah studi kohort multisenter.
Radiother Oncol. 2016;120:428–433.
[7] Tanderup K, Eifel PJ, Yashar CM, dkk. Terapi radiasi kuratif untuk
kanker serviks stadium lanjut lokal: brachytherapy TIDAK
opsional. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;88:537–539.
[8] Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, dkk. Kelangsungan hidup dan
kekambuhan setelah kemoterapi dan radioterapi bersamaan untuk
kanker serviks uteri: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Lanset.
2001;358:781–786.
[9] Thomas G. Apakah kita membuat kemajuan dalam menyembuhkan kanker serviks
stadium lanjut? J Clin Oncol. 2011;29:1654–1656.
[10] Beadle BM, Jhingran A, Yom SS, dkk. Pola kekambuhan regional
setelah radioterapi definitif untuk kanker serviks. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2010;76:1396-1403.
[11] Nomden C, de Leeuw AAC, Tanderup K, dkk. Kegagalan nodal setelah
kemoradiasi dan pencitraan resonansi magnetik yang dipandu BT
adaptif pada kanker serviks: subanalisis dalam pelukan. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2016;96:S12.
[12] Ramlov A, Assenholt MS, Jensen MF, dkk. Implementasi klinis dari
perencanaan probabilitas cakupan untuk peningkatan nodal
pada kanker serviks stadium lanjut lokal. Radiother Oncol.
2017;123:158–163.
[13] Vargo JA, Kim H, Choi S, dkk. Terapi radiasi termodulasi intensitas
lapangan yang diperluas dengan dorongan bersamaan untuk
kanker serviks positif kelenjar getah bening: analisis kontrol
regional dan pola kekambuhan di era tomografi emisi positron /
tomografi komputer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90:1091–
1098.
[14] Tanderup K, Lindegaard JC, Kirisits C, dkk. Brachytherapy adaptif
yang dipandu gambar pada kanker serviks: Paradigma baru
yang mengubah praktik dan hasil klinis. Radiother Oncol.
2016;120:365–369.
[15] Ramlov A, Kroon PS, Jurgenliemk-Schulz IM, dkk. Dampak dosis
radiasi dan nilai serapan standar (18) FDG PET pada kontrol
nodal pada kanker serviks stadium lanjut lokal. Akta Onkol.
2015;54:1567–1573.
[16] Baum C, Alber M, Birkner M, dkk. Perencanaan perawatan yang kuat
untuk radioterapi termodulasi intensitas kanker prostat berdasarkan
probabilitas cakupan. Radiother Oncol. 2006;78:27–35.
[17] Stroom JC, de Boer HC, Huizenga H, dkk. Pencantuman
ketidakpastian geometris dalam perencanaan perawatan
radioterapi melalui kemungkinan cakupan. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1999;43:905–919.
[18] Mohamed SM, Aagaard T, Fokdal LU, dkk. Penilaian dosis radiasi ke
kelenjar getah bening para-aorta, panggul, dan inguinal yang
disampaikan oleh brakiterapi adaptif yang dipandu gambar pada
kanker serviks stadium lanjut lokal. Brakiterapi. 2015;14:56–61.
[19] Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, dkk. Radioterapi dan kemoterapi berbasis
cisplatin secara bersamaan untuk kanker serviks stadium lanjut lokal. N
Engl J Med. 1999;340:1144–1153.
1486 JC LINDEGAARD ET AL.
[20] Fokdal L, Tanderup K, Hokland SB, dkk. Kelayakan klinis dari
brachytherapy intracavitary/interstitial gabungan pada kanker
serviks stadium lanjut lokal menggunakan MRI dengan aplikator
tandem/cincin in situ dan pra-perencanaan virtual komponen
interstisial. Radiother Oncol. 2013;107:63–68.
[21] Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang G, dkk. Dari titik A ke pir yang dipahat:
Panduan gambar MR secara signifikan meningkatkan dosis tumor
dan menghemat organ yang berisiko dalam brakiterapi kanker
serviks. Radiother Oncol. 2010;94:173–180.
[22] Desar IM, Braam PM, Kaal SE, dkk. Efek abscopal radioterapi pada
pasien dengan tumor sel raksasa tipe difus metastatik.
Akta Onkol. 2016;55:1510–1512.
[23] Takaya M, Niibe Y, Tsunoda S, dkk. Efek abscopal radiasi pada
metastasis kelenjar getah bening para-aorta toruliform
karsinoma serviks uteri lanjut - laporan kasus. Antikanker Res.
2007;27:499–503.
[24] Retribusi A, Chargari C, Marabelle A, dkk. Dapatkah agen
imunostimulator meningkatkan efek abstrak radioterapi?
Kanker Eur J. 2016;62:36–45.
[25] Mazeron R, Petit C, Rivin E, dkk. 45 atau 50 Gy, yang merupakan dosis
radioterapi panggul optimal pada kanker serviks stadium lanjut lokal
dalam perspektif mencapai tujuan perencanaan brakiterapi adaptif
yang dipandu citra resonansi magnetik? Clin Oncol (Radio R Coll).
2016;28:171–177.
[26] Pecorelli S. Revisi pementasan FIGO untuk karsinoma vulva, serviks, dan
endometrium. Obstet Ginekologi Int J. 2009;105:103-104.
[27] Marnitz S, Kohler C, Roth C, dkk. Apakah ada manfaat dari
pementasan bedah transperitoneal laparoskopi pra-perawatan
pada pasien dengan kanker serviks stadium lanjut? Ginkol
Onkol. 2005;99:536–544.
[28] Cheung TH, Lo KW, Yim SF, dkk. Debulking kelenjar getah bening panggul
metastatik sebelum radioterapi pada pasien kanker serviks: hasil tindak
lanjut jangka panjang. Int J Clin Oncol. 2011;16:546–552.
[29] Brockbank E, Kokka F, Bryant A, dkk. Penilaian kelenjar getah bening
paraaorta bedah pra-perawatan pada kanker serviks stadium lanjut secara
lokal. Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2013;3:CD008217.
[30] Laporan ICRU 89. Peresepan, pencatatan, dan pelaporan
brakiterapi untuk kanker serviks. Bethesda (MD): J.ICRU; 2013.
[31] Loteng A, Berthelsen AK, Roed H, dkk. Nilai diagnostik pemindaian
PET / CT pada pasien dengan kanker serviks: studi prospektif.
Ginkol Onkol. 2007;106:29–34.
[32] Gouy S, Morice P, Narducci F, dkk. Studi prospektif multicenter
mengevaluasi kelangsungan hidup pasien dengan kanker
serviks stadium lanjut lokal yang menjalani limfadenektomi
para-aorta laparoskopi sebelum kemoradioterapi di era
pencitraan tomografi emisi positron. J Clin Oncol. 2013;31:3026–
3033.
[33] Frumovitz M, Querleu D, Gil-Moreno A, dkk. Limfadenektomi dalam
studi kanker serviks stadium lanjut lokal (LiLACS): uji klinis fase III
membandingkan pembedahan dengan pementasan radiologis pada
pasien dengan Kanker Serviks stadium IB2-IVA. Ginekol J Minim
Invasif. 2014;21:3–8.