PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Yani No.159, Telp / Fax (0254) 221061, Ciwaktu - Serang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800 / /Dinkes/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP : 19700122 200312 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Serang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 10 Desember 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang

dr. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP. 19700122 200312 1 005
 PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Yani No.159, Telp / Fax (0254) 221061, Ciwaktu - Serang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800 / /Dinkes/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Ikbal,SPd, M.Kes

NIP : 19680304 199003 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : dr. H. Ahmad Hasanuddin, MM.Kes

NIP : 19700122 200312 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Serang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 20 April 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang

Dr. H. IKBAL,SPd, M.Kes

NIP. 19680304 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Yani No.159, Telp / Fax (0254) 221061, Ciwaktu - Serang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800 / /Dinkes/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Ikbal,SPd, M.Kes

NIP : 19680304 199003 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Ati Rochiyati

NIP : 19650315 199103 2 006
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Pelaksana pada Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Serang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 20 April 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang

Dr. H. IKBAL,SPd, M.Kes

NIP. 19680304 199003 1 005
 PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Yani No.159, Telp / Fax (0254) 221061, Ciwaktu - Serang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor: 800 / /Dinkes/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Ikbal,SPd, M.Kes

NIP : 19680304 199003 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Lusi Haryana, SKM

NIP : 19830317 201001 2 004
Pangkat/Gol. : Penata / III c
Jabatan : Pelaksana pada Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Serang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 20 April 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang

Dr. H. IKBAL,SPd, M.Kes

NIP. 19680304 199003 1 005

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. A.Yani No.159, Telp / Fax (0254) 221061, Ciwaktu - Serang

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor: 800 / /Dinkes/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Ikbal,SPd, M.Kes

NIP : 19680304 199003 1 005
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Yunengsih. S.E

NIP : 19830316 201001 2 009
Pangkat/Gol. : Penata / III d
Jabatan : Kepala Sub Bagian Program, Evaluasi dan Perencanaan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Serang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 20 April 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang

Dr. H. IKBAL,SPd, M.Kes

NIP. 19680304 199003 1 005