Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor HP :
Alamat :

Menyatakan bahwa saat ini:


1. Saya sedang tidak terikat kontrak dengan perusahaan atau instansi mana pun. Baik untuk
status karyawan tetap/kontrak/freelance.
2. Saya sedang tidak menempuh pendidikan Diploma/Sarjana/Magister/Doktor.
3. Saya bersedia mengikuti STAR Program sesuai dengan waktu yang ditentukan, yaitu
tanggal 4 Oktober- 12 November 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangan dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya siap menerima konsekuensi yang telah ditetapkan.

,2021

Mengetahui, Yang menyatakan,


OrangTua /WaliPeserta Peserta,

(Nama Lengkap: ) (Nama Lengkap: )