SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Umur/ Kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Bukti diri / KTP : ……………………………………………………..
Saya adalah yang bertanggung jawab terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu
saya :
Nama : ……………………………………………………..
Umur / kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Dirawat di : Klinik Umum Azura Balai Jaya
Tanggal Masuk : ……………………………………………………..

Dengan ini Saya menyatakan bertanggung jawab terhadap biaya Pengobatan dan
Perawatan serta akan melunasi seluruh tagihan pembayaran untuk pasien tersebut diatas
sebesar Rp. …………………………………pada ………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun juga dan
apabila saya mengingkari Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut di pengadilan
sesuai dengan Hukum dan Perundang-undangan yang berlaku

Mengetahui Balai Jaya, tgl………………….

Yang Membuat Pernyataan

( Della Sofira Alpindry) ( ……………………………. )

 SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Umur/ Kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Bukti diri / KTP : ……………………………………………………..
Saya adalah yang bertanggung jawab terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu
saya :
Nama : ……………………………………………………..
Umur / kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Dirawat di : Klinik Umum Azura Balai Jaya
Tanggal Masuk : ……………………………………………………..

Dengan ini Saya menyatakan bertanggung jawab terhadap biaya Pengobatan dan
Perawatan serta akan melunasi seluruh tagihan pembayaran untuk pasien tersebut diatas
pada klinik umum Azura. Sebesar Rp……………………………………………………….
(……………………………………………………………………………………………………….)
yang akan dilunasi pada tanggal ……………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun juga dan
apabila saya mengingkari Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut di pengadilan
sesuai dengan Hukum dan Perundang-undangan yang berlaku

Mengetahui Balai Jaya, tgl………………….

Pimpinan Klinik Azura Yang Membuat Pernyataan

( Novri Hendri Y.S) ( ……………………………. )