YAYASAN PENDIDIKAN TANAH SERIBU

UNIVERSITAS KALTARA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Kampus Unikaltar Jalan Sengkawit , Tanjung Selor, Kabupaten Bulungan, Provinsi Kalimantan Utara
Telpon (0552) 23190, unikaltar.ac.id

Perihal : Permohonan Ujian Proposal

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Unikaltar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NPM : ..............................................................
Jurusan : ..............................................................
Judul Penelitian : ..............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menyelenggarakan Ujian Proposal, pada :

Hari / Tanggal : ..............................................................

Pukul : ..............................................................
Tempat : ..............................................................

Bersama ini saya lampirkan :

1. Lembar Permohonan Ujian Proposal;
2. Fotocopy bukti pembayaran SPP Semester Terakhir/Berjalan;
3. Fotocopy KRS Semester Terakhir/Berjalan;
4. Transkrip Nilai yang telah divalidasi oleh BAK Fakultas;
5. Fotocopy Lembar Konsultasi Hasil Penelitian yang dilengkapi dengan pernyataan persetujuan
berupa “ACC PROPOSAL” dari pembimbing untuk melaksanakan ujian (Pembimbingan
minimal 5 kali);
6. Surat Kesediaan Pembimbing;
7. Lembar keikutsertaan Seminar hasil ( Minimal 10 kali )
8. Telah mengikuti PK2MB dan Matrikulasi yang dibuktikan dengan Fotocopy Sertifikat Peserta
PK2MB untuk Angkatan 2015 keatas;
9. Map Biola Warna Merah.

Tanjung Selor, ................................

Pemohon,

...................................................................
NPM. ....................................

Menyetujui Komisi Pembimbing

Pembimbing : Tanda Tangan :

NIDN : .........................................
Disetujui oleh,
Ketua Jurusan Teknik Sipil

Rachel Zandra Singal, S.T., M.T.

NIDN. 11 031079 01