FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Ika Mauliza

Ruangan : Thursina 2

Hari/ Tanggal : Sabtu / 28 Agustus 2021

Shift Dinas : Pagi

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. MR
No Rekam Medik (RM) : 1-23-77-82
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : KONSULTAN
Alamat : Meunasah Papeun

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan untuk melanjutkan kemoterapi tahap
ketiga. Keadaan umum pasien baik, vital sign : TD : 120/80, Nadi : 80x/menit, R :
20x/menit, suhu : 36,2ºC. GCS = 15, E: 4, M:6, V:5. Pasien terpasang selang NGT.

Diagnosis : Ca Nasofaring

Karena persiapa kemoterapi maka pengkajian keperawatan KMB pasien akan

dilanjutkan besok hari.

C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang

bermasalah (misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi,
Ekokardiogram, dll), dan pengobatan yang diberikan

Kemoterapi tahap 3
D. Analisa Data

Simptom (Data Etiologi Masalah Keperawatan

Subjektif dan Data
Objektif
E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC
F. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan (SOAP/SOPIER)

Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan