FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Ika Mauliza

Ruangan : Raudhah 5
Hari/ Tanggal : Selasa / 24 Agustus 2021
Shift Dinas : Siang

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. M
No Rekam Medik (RM) : 1-28-18-63
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LAMPANAH

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)

Alasan masuk :
Pasien datang ke rumah sakit mengeluh nyeri pinggang dan perut

Pengkajian :
 Keadaan umum lemah
 Konjungtiva tampak sedikit anemis
 Tidak nafsu makan
 Pasien sulit buang air kecil
 Terpasang kateter
 TD : 110/80
 RR : 20x/menit
 HR : 82x/menit
 T : 36,5 ºC
 GCS 15
 Turgor kulit menurun
 CRT > 3 detik
 Skala nyeri 3 NRS
 Post op batu ginjal
C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang bermasalah
(misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi, Ekokardiogram,
dll), dan pengobatan yang diberikan
 Hb : 14,6
 Ht : 45
  E : 5,4
 T : 290
 L : 7,4
 Ureum : 28
 Kreatinin : 0,84
 K : 4,00 , CL : 106

D. Analisa Data
Simptom (Data Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan
dan Data Objektif
DS : Nyeri bagian pinggang Agen cedera fisik Nyeri akut
dan perut

DO : Keadaan umum lemah

- Konjungtiva tampak
sedikit anemis
- Skala nyeri 3 NRS
- TD : 110/80
- RR : 20x/menit
- HR : 82x/menit
- T : 36,5 ºC
- Turgor kulit
menurun
- GCS 15
- CRT > 3 detik
- Skala nyeri 3 NRS
- Post op batu ginjal
- Hb : 14,6
- Ht : 45
- E : 5,4
- T : 290
- L : 7,4
- Ureum : 28
- Kreatinin : 0,84
- K : 4,00 , CL : 106

E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
1. Nyeri akut asuhan keperawatan 2. Observasi keadaan umum
berhubungan selama….. nyeri akut pasien
dengan agen cedera dengan kriteria hasil : 3. Kaji ulang skala nyeri
fisik - Mengetahui secara komprehensif
factor meliputi lokasi, durasi,
penyebab karakteristik, frekuensi,
nyeri kualitas dan intensitas
- Mengetahui 4. Atur posisi pasien
durasi atau senyaman mungkin
waktu 5. Ajarkan teknik
terjadinya nonfarmakologi seperti
nyeri nafas dalam
- Melakukan 6. Observasi lingkungan yang
tindakan menyebabkan nyeri
pencegahan 7. Kolaborasi pemberian
nyeri analgesic
- Menggunaka
n analgesic
- Melakukan
control nyeri

2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

3. Gangguan
eliminasi urin

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC
 Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
S : nyeri pada bagian pinggang dan perut
1. Memonitor tanda-tanda vital masih dirasakan
2. Mengobservasi keadaan umum pasien O:
3. Mengkaji ulang skala nyeri secara - keadaan umum masih lemah
komprehensif meliputi lokasi, durasi, - nyeri 3 NRS
karakteristik, frekuensi, kualitas dan - CRT < 3
intensitas - TD : 110/80
4. Mengatur posisi pasien senyaman - RR : 20x/menit
mungkin - HR : 82x/menit
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi - T : 36,5 ºC
seperti nafas dalam - Ceftiaxon 2x1 amp IV
6. Mengobservasi lingkungan yang - Omeprazole 2x1 amp IV
menyebabkan nyeri - Asam traneksamat 3x1 amp IV
7. Berkolaborasi pemberian analgesic A : Nyeri akut
P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Observasi keadaan umum pasien
- Kaji ulang skala nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
durasi, karakteristik, frekuensi,
kualitas dan intensitas
- Atur posisi pasien senyaman
mungkin
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
seperti nafas dalam
- Observasi lingkungan yang
menyebabkan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesic