FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Ika Mauliza

Ruangan : Thursina 2

Hari/ Tanggal : Minggu / 29 Agustus 2021

Shift Dinas : Pagi

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. MR
No Rekam Medik (RM) : 1-23-77-82
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : KONSULTAN
Alamat : Meunasah Papeun

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan untuk melanjutkan kemoterapi tahap
ketiga. Keadaan umum pasien baik,

Pasien terpasang selang NGT. Pasien mengatakan susah BAB setelah kemoterapi
dilakukan, suara pasien serak, kemampuan menelan pasien susah, pasien mengeluh
mual dan muntah efek dari kemoterapi, pasien terlihat kurus, dan lemas, pasien
mengatakan merasa cemas karena efek kemoterapi. vital sign : TD : 120/80, Nadi :
80x/menit, R : 20x/menit, suhu : 36,2ºC. GCS = 15, E: 4, M:6, V:5.

Diagnosis : Ca Nasofaring

C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang

bermasalah (misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi,
Ekokardiogram, dll), dan pengobatan yang diberikan

Kemoterapi tahap 3
Hb : 10,3
Ht : 28
E : 3,4
 L : 3,5
T : 172
Ureum : 45
Kreatinin : 1,40

D. Analisa Data

Simptom (Data Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan

dan Data Objektif
1. Ds: “pasien
mengatakan mual Anoreksia, mual dan Nutrisi kurang dari
dan muntah “ muntah efek kemoterapi kebutuhan tubuh
“tidak nafsu makan”

Do: - pasien tampak lemas

- Pasien tampak
kurus
- Berat badan pasien
turun 47 kg
- Pasien terpasang
selang NGT
- Suara pasien serak
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 81 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,7 ºC

2. Ds: “ pasien Kurangnya pengetahuan Ansietas

mengatakan tentang efek dari
cemas” kemoterapi yang dijalani
Do: -pasien tampak cemas
- Pasien tampak
lemas
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 81 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,7 ºC
E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda vital

dari kebutuhan tindakan keperawatan, 2. Monitor masukan
tubuh diharapkan kebutuhan makanan/cairan setiap
berhubungan
nutrisi pasien terpenuhi hari
dengan anoreksia,
mual dan muntah dengan kriteria hasil : 3. Monitor kesesuaian
akibat kemoterapi instruksi diet untuk
1. Melaporkan mendapatkan kebutuhan
tentang nutrisi yang diperlukan
penurunan mual setiap hari
dan muntah / 4. Beri pasien makanan yang
berkurang tinggi protein
2. Mengkonsumsi 5. Tentukan kebutuhan
makanan dan untuk pemberian makanan
cairan yang melalui NGT
adekuat 6. Beri pilihan makanan
3. Menunjukkan kepada pasien
turgor kulit 7. Timbang berat badan
normal dan pasien
membrane
mukosa lembab
4. Tidak terjadinya
penurunan berat
badan

2. Ansietas
Setelah dilakukan
berhubungan 1. Gunakan pendekatan yang
dengan tindakan keperawatan,
diharapkan kecemasan menenangkan
Kurangnya
pengetahuan pasien teratasi dengan 2. Identifikasi penyebab
tentang efek dari kriteria hasil : kecemasan pasien
kemoterapi yang 3. Bantu pasien mengenal
dijalani 1. Pasien mampu situasi yang menimbulkan
mengidentifikas kecemasan
i dan 4. Kolaborasi pemberian
mengungkapkan obat anti cemas
gejala 5. Ajarkan teknik nafas
kecemasan dalam untuk mengurasi
2. Dapat kecemasan
menjelaskan 6. Motivasi kekuarga untuk
cara mengatasi memotivasi pasien
kecemasan
 3. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
4. Postur tubuh,
ekspresi wajah
dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC
F. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan (SOAP/SOPIER)

Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1.
1. Memantau tanda-tanda vital S:
2. Memonitor masukan makanan/cairan
“pasien mengatakan mual dan
setiap hari muntah”
3. Memonitor kesesuaian instruksi diet
untuk mendapatkan kebutuhan nutrisi “ pasien mengatakan tidak nafsu makan”
yang diperlukan setiap hari O : - klien tampak kurus
4. Memberikan pasien makanan yang tinggi
protein - Pasien terpasang selang NGT
5. Menentukan kebutuhan untuk pemberian - Suara pasien serak
makanan melalui NGT
6. Memberikan pilihan makanan kepada -TD : 110/70 mmHg
pasien
-HR : 81 x/menit
7. Menimbang berat badan pasien
-RR : 20 x/menit
-T : 36,7 ºC
- Ondansetron IV
- ranitidine IV
- fluorouracil IV

2.
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1. Menggunakan pendekatan yang
menenangkan P : Intervensi dilanjutkan
2. Mengidentifikasi penyebab kecemasan
pasien
3. Membantu pasien mengenal situasi yang S : “ pasien mengatakan cemas”
menimbulkan kecemasan
4. Berkolaborasi pemberian obat anti cemas O : -pasien tampak cemas
5. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk - Pasien tampak lemas
- TD : 110/70 mmHg
mengurasi kecemasanMotivasi kekuarga
- HR : 81 x/menit
untuk memotivasi pasien - RR : 20 x/menit
- T : 36,7 ºC
A : Ansietas

P : intervensi dilanjutkan