FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Ika Mauliza

Ruangan : Raudhah 5
Hari/ Tanggal : Kamis / 26 Agustus 2021
Shift Dinas : Pagi

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. M
No Rekam Medik (RM) : 1-28-18-63
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LAMPANAH

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)

Alasan masuk :
Pasien datang ke rumah sakit mengeluh nyeri pinggang dan perut

Pengkajian :
 Keadaan umum lemah
 Terpasang kateter
 TD : 110/80
 RR : 20x/menit
 HR : 82x/menit
 T : 36,5 ºC
 GCS 15
 CRT > 3 detik
 Skala nyeri 3 NRS
 Post op batu ginjal
C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang bermasalah
(misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi, Ekokardiogram,
dll), dan pengobatan yang diberikan
 Hb : 14,6
 Ht : 45
 E : 5,4
 T : 290
 L : 7,4
 Ureum : 28
  Kreatinin : 0,84
 K : 4,00 , CL : 106

D. Analisa Data
Simptom (Data Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan
dan Data Objektif
DS : masih yeri bagian Agen cedera biologi Nyeri akut
pinggang dan perut

DO : Keadaan umum lemah

- Skala nyeri 3 NRS

- TD : 110/80
- RR : 20x/menit
- HR : 82x/menit
- T : 36,5 ºC
- GCS 15
- CRT > 3 detik
- Skala nyeri 3 NRS
- Post op batu ginjal
- Hb : 14,6
- Ht : 45
- E : 5,4
- T : 290
- L : 7,4
- Ureum : 28
- Kreatinin : 0,84
- K : 4,00 , CL : 106

E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
1. Nyeri akut asuhan keperawatan 2. Observasi keadaan umum
berhubungan selama….. nyeri akut pasien
dengan agen cedera dengan kriteria hasil : 3. Kaji ulang skala nyeri
biologi - Mengetahui secara komprehensif
factor meliputi lokasi, durasi,
 penyebab karakteristik, frekuensi,
nyeri kualitas dan intensitas
- Mengetahui 4. Atur posisi pasien
durasi atau senyaman mungkin
waktu 5. Ajarkan teknik
terjadinya nonfarmakologi seperti
nyeri nafas dalam
- Melakukan 6. Observasi lingkungan yang
tindakan menyebabkan nyeri
pencegahan 7. Kolaborasi pemberian
nyeri analgesic
- Menggunaka
n analgesic
- Melakukan
control nyeri
2. Ketidakseimbangan
1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan
asuhan keperawatan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh
selama….. nyeri akut 3. Berikan makann yang
dengan kriteria hasil : dipilih
- Berat badan 4. Berikan informasi tentang
meningkat kebutuhan nutrisi
- Nafsu makan
meningkat
- Tidak mual
dan munta 1. Observasi intake dan output
3. Gangguan 2. Periksa urine, warna
Setelah dilakukan
eliminasi urin 3. Awasi pemeriksaan
asuhan keperawatan
selama….. nyeri akut laboratorium untuk
dengan kriteria hasil : elektrolit dan kreatinin
- intake output 4. Dorong pasien untuk
cairan rentang berkemih
normal 5. Kolaborasi pemberian
- balance antibiotik
cairan
seimbang

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC
 Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1) S : nyeri masih dirasakan
1. Memonitor tanda-tanda vital O:
2. Mengobservasi keadaan umum pasien - keadaan umum masih lemah
3. Mengkaji ulang skala nyeri secara - nyeri 3 NRS
komprehensif meliputi lokasi, durasi, - CRT < 3
karakteristik, frekuensi, kualitas dan - TD : 115/80
intensitas - RR : 19x/menit
4. Mengatur posisi pasien senyaman - HR : 80x/menit
mungkin - T : 36,8 ºC
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi - Keluarga mengatakan sudah
seperti nafas dalam melakukan teknik napas dalam
6. Mengobservasi lingkungan yang - Omeprazole 2x1 amp IV
menyebabkan nyeri - Ceftriaxone 2x1 amp IV
7. Berkolaborasi pemberian analgesic A : Nyeri akut
P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Observasi keadaan umum pasien
- Kaji ulang skala nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
durasi, karakteristik, frekuensi,
kualitas dan intensitas
- Atur posisi pasien senyaman
mungkin
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
seperti nafas dalam
- Observasi lingkungan yang
menyebabkan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Hasil lab post op (+), Hb : 14,4
gr/

2)
1. Mengkaji adanya alergi makanan S : “nafsu makan sudah membaik”
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi
3. Memberikan makann yang dipilih O:
4. Memberikan informasi tentang - Pasien terpasang selang
kebutuhan nutrisi dipinggang sebelah kanan
- TD : 115/80
- RR : 19x/menit
- HR : 80x/menit
- T : 36,8 ºC

3)
1. Mengobservasi intake dan output
2. Memeriksa urine, warna
3. Mengawasi pemeriksaan laboratorium
untuk elektrolit dan kreatinin
4. Mendorong pasien untuk berkemih
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
- GCS 15
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh teratasi
P : intervensi dihentikan
S : “Sakit saat buang air kecil”
O : - keadaan umum lemah
- Kesadaran kompos mentis
- GCS : 15
- TD : 115/80
- RR : 19x/menit
- HR : 80x/menit
- T : 36,8 ºC
A : Gangguan eliminasi urin
P : 1. Observasi intake dan output
2. Periksa urine, warna, volume
3. Awasi pemeriksaan laboratorium
untuk elektrolit dan kreatinin
4. Dorong pasien untuk berkemih
5. Kolaborasi pemberian antibiotik