FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Ika Mauliza

Ruangan : Thursina 2

Hari/ Tanggal : Rabu / 1 Agustus 2021

Shift Dinas : Siang

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. MR
No Rekam Medik (RM) : 1-23-77-82
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : KONSULTAN
Alamat : Meunasah Papeun

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan untuk melanjutkan kemoterapi tahap ketiga.
Keadaan umum pasien baik,

Pasien terpasang selang NGT. Pasien mengatakan susah BAB setelah kemoterapi
dilakukan, suara pasien serak, kemampuan menelan pasien susah, pasien mengeluh mual
dan muntah efek dari kemoterapi, pasien terlihat kurus, dan lemas, pasien mengatakan
merasa cemas karena efek kemoterapi. vital sign : TD : 120/80, Nadi : 86x/menit, R :
18x/menit, suhu : 36,3ºC. GCS = 15, E: 4, M:6, V:5.

Diagnosis : Ca Nasofaring

C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang bermasalah
(misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi, Ekokardiogram,
dll), dan pengobatan yang diberikan

Kemoterapi tahap 3
 Hb : 10,3
Ht : 28
E : 3,4
L : 3,5
T : 172
Ureum : 45
Kreatinin : 1,40

D. Analisa Data

Simptom (Data Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan

dan Data Objektif
1. Ds: “pasien
mengatakan mual Anoreksia, mual dan Nutrisi kurang dari
dan muntah “ muntah efek kemoterapi kebutuhan tubuh

Do: - pasien tampak lemas

- Pasien tampak
kurus
- Berat badan pasien
turun 47 kg
- Suara pasien serak
- TD : 120/80,
- Nadi : 86x/menit,
- R : 18x/menit,
- suhu : 36,3ºC

2. Ds: “ pasien
mengatakan masih
cemas”

Do: -pasien tampak cemas Kurangnya pengetahuan Ansietas

- Pasien tampak tentang efek dari
lemas kemoterapi yang dijalani
- TD : 120/80, Nadi :
86x/menit, R :
18x/menit, suhu :
36,3ºC
E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda vital

dari kebutuhan tindakan keperawatan, 2. Monitor masukan
tubuh diharapkan kebutuhan makanan/cairan setiap
berhubungan
nutrisi pasien terpenuhi hari
dengan anoreksia,
mual dan muntah dengan kriteria hasil : 3. Monitor kesesuaian
akibat kemoterapi instruksi diet untuk
1. Melaporkan mendapatkan kebutuhan
tentang nutrisi yang diperlukan
penurunan mual setiap hari
dan muntah / 4. Beri pasien makanan yang
berkurang tinggi protein
2. Mengkonsumsi 5. Beri pilihan makanan
makanan dan kepada pasien
cairan yang 6. Timbang berat badan
adekuat pasien
3. Menunjukkan
turgor kulit
normal dan
membrane
mukosa lembab
4. Tidak terjadinya
penurunan berat
badan

2. Ansietas
Setelah dilakukan
berhubungan 1. Gunakan pendekatan yang
dengan tindakan keperawatan,
diharapkan kecemasan menenangkan
Kurangnya
pengetahuan pasien teratasi dengan 2. Identifikasi penyebab
tentang efek dari kriteria hasil : kecemasan pasien
kemoterapi yang 3. Bantu pasien mengenal
dijalani 1. Pasien mampu situasi yang menimbulkan
mengidentifikas kecemasan
i dan 4. Kolaborasi pemberian
mengungkapkan obat anti cemas
gejala 5. Ajarkan teknik nafas
kecemasan dalam untuk mengurasi
2. Dapat
 menjelaskan kecemasan
cara mengatasi 6. Motivasi kekuarga untuk
kecemasan memotivasi pasien
3. Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
4. Postur tubuh,
ekspresi wajah
dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC

F. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan (SOAP/SOPIER)

 Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1.
1. Memantau tanda-tanda vital S:
2. Memonitor masukan makanan/cairan
“pasien mengatakan masih mual dan
setiap hari muntah”
3. Memonitor kesesuaian instruksi diet
untuk mendapatkan kebutuhan nutrisi O : - klien tampak kurus
yang diperlukan setiap hari - Suara pasien serak
4. Memberikan pasien makanan yang tinggi
protein - TD : 120/80,
5. Menentukan kebutuhan untuk pemberian - Nadi : 86x/menit,
makanan melalui NGT
6. Memberikan pilihan makanan kepada - R : 18x/menit,
pasien -suhu : 36,3ºC
7. Menimbang berat badan pasien
- Ondansetron IV 3 amp 8 mg
- ranitidine IV 1 amp
- fluorouracil 900 mg dalam 500 cc 16
jam
- ranitidine 1 amp IV
A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P : Intervensi dilanjutkan

2.
S : “ pasien mengatakan cemas
1. Menggunakan pendekatan yang berkurang”
menenangkan
2. Mengidentifikasi penyebab kecemasan O:
- Pasien tampak lemas
pasien
- TD : 120/80, Nadi : 86x/menit,
3. Membantu pasien mengenal situasi yang R : 18x/menit, suhu : 36,3ºC
menimbulkan kecemasan - melakukan teknik nafas dalam
4. Berkolaborasi pemberian obat anti cemas A : Ansietas
5. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk P : intervensi dilanjutkan
mengurasi kecemasanMotivasi kekuarga
untuk memotivasi pasien