LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : By. Irawan

Umur : 2 Bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :-

Alamat : Lamunti C2 blok C3 RT. 15 RW 03 Palangkaraya

MRS : 16 Desember 2011

No. RMK : 96-81-27

II. ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan penderita pada tanggal 28 Desember 2011 pukul 14.00 WITA

Keluhan Utama : Perut Mengeras

Riwayat Penyakit Sekarang :

Menurut ibunya perut anaknya mengeras sejak umur 4 hari, perut mengeras hilang

timbul, perut mengeras jika menangis dan mengejan. Perut mengeras dalam waktu yang lama

30 menit. Tubuh pasien tampak kuning sejak umur 4 hari namun sekarang sudah

berkurang. BAB Pasien Normal menurut ibunya, berwarna kuning, konsistensi lembek, BAK

normal seperti biasa. Pasien tidak ada demam, Muntah tidak ada, Minum ASI kuat, bergerak

aktif. Bayi lahir spontan, langsung menangis dengan BB 2900 gr, Sianosis tidak ada, ikterik

tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak didapatkan keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan penderita.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis (GCS 4-5-6)

Gizi : Cukup

Tanda Vital : Nadi : 130 x/menit

Respirasi : 32 x/menit

Suhu : 36,8 oC

Berat badan : 3700 gr

Status Generalis

Kepala : Mesosefali, UUB belum menutup, Rambut terdiastribusi merata.

Kulit : Ikterik (+), sianosis (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)

Telinga : Bentuk normal dan simetris, tidak ada deformitas, sekret dan

serumen minimal

Hidung : Bentuk normal dan simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak

ada deformitas

Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-), tortikolis (-)

Thorax

Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan napas simetris, retraksi (-)

Palpasi : Fremitus vokal simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas bronko vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : thrill tidak terlihat

Palpasi : apeks jantung tidak teraba

Perkusi : batas kiri ICS II LPS (s) – ICS IV LPS (s)

batas kanan ICS II LPS (d) – ICS V LMK (d)

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak cembung, distensi (+)

Palpasi : Hepar teraba 4 cm dibawah proc. Xypoideus

Lien teraba schuffner III-IV

Perkusi : Redup

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ektremitas

Atas : Akral hangat (+/+), edem (-/-), Parese (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edem (-/-), parese (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tanggal 19 Desember 2011

PEMERIKSAAN NILAI
Hb 11.0 g/dl
Leukosit 18.1 rb /uL
Eritrosit 4.06 juta /uL
Hematokrit 34.4 vol %
Trombosit 213 rb/uL
RDW-CV 15.8 %
MCV 84.9 fl
MCH 28.3 pg
MCHC 33.4%
 Gran % 26.9 %
Limfosit% 65.6%
MID% 7.6%
Gran# 4.90 rb/ul
Limfosit# 11.9 rb/ul
MID# 1.3 rb/ul
PT/control 15.6/13.8 detik
APTT/Control 42.7/32.2 detik
Gula darah puasa 119 mg/dl
Kolesterol 316 mg/dl
Albumin 4.4 g/dl
SGOT 27 U/l
SGPT 17 U/l
Ureum 26 mg/dl
Kreatinin 1.1 mg/dl
Asam Urat 6.0 mg/dl
Natrium 141 mmol/l
Kalium 4.5 mmol/l
Klorida 107 mmol/l

Pemeriksaan USG Hepar dan Thorax PA tanggal 24 Maret 2011

Hasil USG Hepar: tidak membesar, parenkim homogen, nodul (-), vena porta hepatica

dan duktus biliaris intra-ekstrahepatal tidak melebar. Kelenjar getah bening paraaorta dan

parailiaka (-)

Kesan : tidak tampak metastasis intrahepatal, tidak tampak pembesaran KGB

paraaorta/parailiaka

Hasil Foto toraks :

Cor: Sinus dan diafragma normal, kalsifikasi aorta,

Pulmo: hili normal, corakan paru bertambah, infiltrate (-), nodul (-)

Kesan : Tidak tampak metastasis intrapulmonal, aterosklerosis aorta, tidak tampak

kardiomegali

DIAGNOSIS KERJA

Karsinoma Mammae tipe duktal invasive

TERAPI

Mastektomi radical (s) + Eksisi Tumor Mammae (d)

Pada tanggal 5 April 2011 dilakukan operasi mastektomi radical sinistra + eksisi tumor

mammae dextra, dan dilakukan operasi dengan anestesi umum. Laporan operasi mastektomi

radical sinistra + eksisi tumor mammae dextra tanggal 5 April 2011 pukul 10.45 – 13.15.

- Mammae dextra : dilakukan eksisi tumor massa kistik

- Mammae sinistra : dilakukan mastektomi dan diseksi axilla

Instruksi post op :

 IVFD RL : D5% 1:1 20 tpm

 Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

 Injeksi Antrain 3 x 1 ampul

 Injeksi Asam Traneksamat 3 x 1 ampul

 Rawat luka operasi

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad malam

RESUME

Dilaporkan kasus, seorang perempuan usia 50 tahun, datang dengan keluhan benjolan

di mammae sinistra. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang ditetapkan

diagnosis karsinoma mammae dan telah dilakukan mastektomi radical sinister dan eksisi

tumor mammae dexter.