SELF REPORTING QUESTIONNAIRE (SRQ) 20 KESEHATAN JIWA

 Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan nyeri tertentu dan masalah yang

mengganggu selama 30 HARI. 
 Jika pertanyaan pertanyaan berikut di rasakan selama lebih dari 30 HARI, maka jawab :
YA. 
 Jika pertanyaan pertanyaan berikut Tidak dirasakan selama lebih dari 30 HARI, maka Anda
menjawab : TIDAK. 
 Jangan membahas pertanyaan dengan siapa pun saat menjawab kuesioner. 
 Jika tidak yakin tentang bagaimana menjawab pertanyaan tolong beri jawaban terbaik yang
bapak / ibu / saudara bisa. 
 Kami ingin meyakinkan bahwa jawabannya yang akan berikan di sini bersifat rahasia. 

Apakah selama 30 hari terahir ini Bapak / Ibu / Saudara :

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Sering menderita sakit kepala ?
2 Tidak nafsu makan ?
3 Sulit tidur ?
4 Mudah takut ?
5 Merasa tegang, cemas atau kuatir ?
6 Tangan anda gemetar ?
7 Pencernaan terganggu/buruk ?
8 Sulit untuk berpikir jernih ?
9 Merasa tidak bahagia ?
10 Menangis lebih sering ?
11 Merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari ?
12 Sulit untuk mengambil keputusan ?
13 Pekerjaan sehari-hari anda terganggu ?
14 Tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup ?
15 Kehilangan minat pada berbagai hal ?
16 Merasa tidak berharga ?
17 Mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup ?
18 Merasa lelah sepanjang waktu ?
19 Mengalami rasa tidak enak di perut ?
20 Mudah lelah ?
JUMLAH

Hasil : bila skor Bapak / ibu / saudara 6 atau lebih (Balitbang Kemenkes RI), segera menghubungi
tenaga kesehatan terdekat untuk berkonsultasi.