SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :

NOMOR IDENTITAS KTP :

NOMOR IDENTITAS KK :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN :

JABATAN YANG DILAMAR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

ALAMAT :

NOMOR TELEPON/ HP :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAHAN KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR DAN TIDAK
AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN
TERHITUNG MULAI TANGGAL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL, APABILA TETAP MENGAJUKAN
PINDAH SEBELUM WAKTU TERSEBUT MAKA DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TALANG UBI, 13 DESEMBER 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(DIAN KURNIA SARI)