Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jl. RS. Fatmawati No.1 Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450
Telp. 021-7656971 Fax. 7656904 e-mail : bem@upnvj.ac.id

PERNYATAAN KETERSEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
No. Telp / HP :
Email :
Instansi :
Pekerjaan :
Riwayat Sebagai Narasumber
/ Riwayat Pekerjaan :

Menyatakan bersedia sebagai narasumber dalam kegiatan :


Nama kegiatan, dengan tema….

Kegiatan ini dilaksanakan pada:


Hari , tanggal :
Waktu :
Media :

Bersama dengan ini, saya turut bersedia untuk melampirkan beberapa berkas, untuk
kelengkapan administrasi, antara lain:
1. CV
2. Foto NPWP
3. Materi yang disampaikan (PPT)
Jakarta, 2021

Ttd

( Nama lengkap )

Anda mungkin juga menyukai