PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

D I N A S K E S E H A T AN
PUSKESMAS
KOP RAAS
PUSKESMAS
Jln Raya Raas Kecamatan Raas No. Telp. 082335496902
SUMENEP
Kode Pos 69485

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana,

(............................)
NIP/NITK....................................