1

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
- Unit : Autoanamnese :
- Sumber Data : Alloanamnese :
- Tanggal MRS :
- Jam MRS :
- Sumber Data :
- No. Rekam Medis :
- Tanggal Pengkajian :
- Jam Perngkajian :
- DX Masuk :
- Ruang / Kelas :
I. Identitas Anak

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : Nama Ayah :
Usia : Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Pekerjaan Ayah:
Anak Ke : Pekerjaan Ibu :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

II. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Keluhan Utama :

2
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Alergi:
Jenis Alergi :
1. Alergi Obat :
2. Alergi Makanan :
3. Alergi Lain :
d. Riwayat Kesehatan
e. Imunnisasi

BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
Lain- lain
Keterangan :

Keadaan Umum

a. Keadaan Umum :
Alasan :
b. Kesadaran :

( ) Alert ( ) Verbal ( ) Pain ( ) Unsconcius

Kuantitatif ( Pediatric Glasgow Coma Skale )
Respon Motorik :
Respin Verbal :
Respon Membuka Mata :
Total :
Kesimpulan :
Pertumbuhan
BB saat Ini :

3
 Tinggi Badan :
IMT :
Kesimpulan :,
c. Perkembangan
1. Periode Usia perkembangan :
2. Tahap perkembangan sosial menurut Erikson :
3. Tahap Perkembangan Psikoseksual ( Freud) :
4. Tahap Perkembangan Kognitif ( Plaget ) :
5. Tahap Perkembangan Moral (Kohlberg) :.
d. Genogram Keluaraga

III. Data Penunjang

a. Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan :
b. Perilaku yang Mempengaruhi kesehatan :
c. Persepsi Oramg Tua terhadap Penyakit Anaknya. :
IV. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Dirumah :
Dirumah Sakit :.
b. Aktifitas Istrahat
Di Rumah :
Di Rumah Sakit.
c. Eliminasi Miksi dan Defekasi
Dirumah :
Di Rumah sakit :
d. Hygiene Personal
Dirumah :
Di rumah Sakit
Tanda – tanda Vital

4
1. Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe )
a. Keadaaan Umum :
b. Tekanan Darah :
c. RR:
d. Nadi :
e. Spo2 :
f. Suhu :
g. CRT :
2. Kepala dan Rambut
a). Distribusi rambut :
b) Warna Rambut :
c) Kebersihan Rambut :
d) Bentuk Kepala :
e) Ubun – ubun :
f) Wajah :
3. Mata
a) Kelopak Mata :
b) Bulu mata dan alis mata :
c) Pupil :
d) Reflek Cahaya :
e) Sklera / Konjungtifa :
4. Hidung
a) Kesimtrisan lubang hidung :
b) Septum hidung :
c) Kebersihan :
d) Pernafasan Cuping Hidung :
5. Telinga
a) Bentuk :
Canalis :
saran Membran Tympani :

5
 b) Kesimetrisan :
6. Mulut dan tenggorokan
a) Bibir :
b) Ttampak kering Gusi :
c) Lidah :
d) Gigi :
e) Lain – Lain :
Pharing :
7. Leher

a) Pembesaran kelenjar tyroid :

b) Pembesaran vena jugularis :
c) Lain – lain :

8. Dada, Jantung dan punggung

a) Gerakan didnding dada :

b) Retraksi dada :
c) Pola Nafas :
d) Suara Nafas :
e) Suara Jantung :
Murmur :
Perkusi :
Pada Thoraks :
Pada Jantung :
f) Ketiak :
9. Abdomen
2) Pembesaran Hepar :
3) Pembesaran lien :
4) Persitaltik usu :
5) Distensi Kandung kemih :

6
 10. Genitalia dan Anus

a) Genitalia :
b) Anus :
11. Muskuloskletal dan Integument
a) Kemakinmpuan pergerakan sendi :
c) Skala Kekuatan Otot :
d) Tuirgor Kulit :
e) Kulit :.
f) Akarl :
12. Psiko Sosial Spritual
a). Ekspresi Afek dan Emosi :
b) Hubungan dengan keluarga.
c) Reaksi Hospitalisasi pada anak :
d) Dampak Hospitalisasi bagi orang tua :

Terapi

N NAMA GOLONGAN INDIKASI EFEK SAMPING

O OBAT

Pemeriksaan Penunjang

7
ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI

1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien:

Usia :

RM:

NO Tanggal Diagnose keperawatan

1

8
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA] INTERVENSI

NO
KEPERAWATAN HASIL (SLKI) (SIKI)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX PASIEN

EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tanggal/Waktu Evaluasi (SOAP) TTD

9
10