INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JANUARI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,844 92 4.99 5.00 99.78
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 4 4.17 100.00 4.17
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 4,411 36.58 65.00 56.27
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas
di Masyarakat 48 8 16.67 100.00 16.67

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri 48 6 12.50 65.00 19.23

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)

Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) 8 2 25.00 60.00 41.67

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 93 50 53.76 50.00 107.53
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 31.71 55.66
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 61 4.75 75.00 6.33
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 35 4.17 80.00 5.21
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 27 4.41 75.00 5.88
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 48 4.88 80.00 6.10
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 1 2.08 75.00 2.78
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 3 4.69 75.00 6.25
7 Cakupan Pengawasan Industri - - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 3.12 4.07
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 51 6.86 100.00 6.86
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 39 5.50 100.00 5.50
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 4 2.68 100.00 2.68
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 39 5.50 100.00 5.50
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 40 5.93 100.00 5.93
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 39 5.78 100.00 5.78
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 3 2.97 100.00 2.97
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 34 5.04 100.00 5.04
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 117 2.97 100.00 2.97
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 415 7.03 75.00 9.37
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 5.03 5.26
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 2,033 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,033 1,590 78.21 85.00 92.01
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 85 51 60.00 100.00 60.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 87 51 58.62 95.00 61.71
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 66 66 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 42 28 66.67 90.00 74.07
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 51.50 54.20
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 56 8.71 98.00 8.89
2 Cakupan DPTHB 1 643 53 8.24 98.00 8.41
3 Cakupan DPTHB 3 643 54 8.40 93.00 9.03

1
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 54 8.40 90.00 9.33
5 Cakupan Campak 643 56 8.71 90.00 9.68
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 51 7.21 90.00 8.02
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 4.17
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 36 - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 3 1.88 86.00 2.18
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA 62 11 17.74 85.00 20.87
16 Cakupan Penanganan Pasien TB paru 11 11 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA 44 31 70.45 90.00 78.28
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - 100.00 -
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 34 3.64 100.00 3.64
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 20.20 9.56
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,731 31.73 100.00 31.73
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 93 6.39 100.00 6.39
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 40 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 7.62 7.62
CAKUPAN VARIABEL 1. 19.86 22.73

2
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JANUARI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - - - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 1 12.50 100.00 12.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 12.50 12.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 722 21.64 100.00 21.64
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 722 248 34.35 100.00 34.35
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 248 37 14.92 100.00 14.92
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 23.64 23.64
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 209 83.60 80.00 104.50
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 39.00 46.57
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 20 13.89 20.00 69.44
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 20 16 80.00 100.00 80.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 46.94 74.72
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 540 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 1 5.00 100.00 5.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 1 8.33 100.00 8.33
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 1.90 1.90
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 275 7.58 100.00 7.58
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 53.79 53.79
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 19.75 23.68

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : FEBRUARI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,275 64 5.02 5.00 100.39
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 6 6.25 100.00 6.25
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,206 43.17 65.00 66.42
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 13 27.08 100.00 27.08
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 64 27 42.19 50.00 84.38
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 32.65 55.68
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 131 10.20 75.00 13.60
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 65 7.74 80.00 9.67
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 57 9.31 75.00 12.42
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 93 9.45 80.00 11.81
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 2 4.17 75.00 5.56
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 7 10.94 75.00 14.58
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 6.48 8.46
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 92 12.38 100.00 12.38
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 80 11.28 100.00 11.28
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 9 6.04 100.00 6.04
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 80 11.28 100.00 11.28
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 81 12.00 100.00 12.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 80 11.85 100.00 11.85
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 4 3.96 100.00 3.96
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 68 10.07 100.00 10.07
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 234 5.94 100.00 5.94
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 830 14.05 75.00 18.74
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 9.89 10.36
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 2,357 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,357 2,240 95.04 85.00 111.81
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 270 270 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,835 1,835 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 85 65 76.47 100.00 76.47
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 87 41 47.13 95.00 49.61
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 66 66 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 45 35 77.78 90.00 86.42
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 77.38 80.48
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 81 12.60 98.00 12.85
2 Cakupan DPTHB 1 643 119 18.51 98.00 18.88
3 Cakupan DPTHB 3 643 108 16.80 93.00 18.06

5
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 108 16.80 90.00 18.66
5 Cakupan Campak 643 106 16.49 90.00 18.32
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 97 13.72 90.00 15.24
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 7 4.38 86.00 5.09
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 12 19.35 85.00 22.77
16 Cakupan Penanganan Pasien baru TB 12 12 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 44 31 70.45 90.00 78.28
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 7 4.38 100.00 4.38
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 64 6.84 100.00 6.84
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 23.55 18.79
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,160 21.26 100.00 21.26
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 157 10.79 100.00 10.79
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 41 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 6.41 6.41
CAKUPAN VARIABEL 1. 26.06 30.03

6
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : FEBRUARI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 3 37.50 100.00 37.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 37.50 37.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 852 25.54 100.00 25.54
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 852 228 26.76 100.00 26.76
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 228 49 21.49 100.00 21.49
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 24.60 24.60
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 21 14.58 20.00 72.92
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 21 16 76.19 100.00 76.19
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 45.39 74.55
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 540 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 2 10.00 100.00 10.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 2 16.67 100.00 16.67
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 3.81 3.81
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 524 14.44 100.00 14.44
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 57.22 57.22
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 23.51 27.70

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : MARET 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,276 64 5.02 5.00 100.31
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 8 8.33 100.00 8.33
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,388 44.68 65.00 68.74
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 21 43.75 100.00 43.75
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 8 16.67 65.00 25.64
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 64 30 46.88 50.00 93.75
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 36.29 60.27
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 201 15.65 75.00 20.87
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 91 10.83 80.00 13.54
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 83 13.56 75.00 18.08
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 135 13.72 80.00 17.15
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 4 8.33 75.00 11.11
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 9 14.06 75.00 18.75
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 9.52 12.44
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 141 18.98 100.00 18.98
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 130 18.34 100.00 18.34
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 12 8.05 100.00 8.05
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 130 18.34 100.00 18.34
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 131 19.41 100.00 19.41
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 130 19.26 100.00 19.26
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 6 5.94 100.00 5.94
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 108 16.00 100.00 16.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 344 8.74 100.00 8.74
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 1,245 21.08 75.00 28.11
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 15.41 16.12
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 2,089 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,089 1,702 81.47 85.00 95.85
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 50 50 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 50 46 92.00 95.00 96.84
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 66 66 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 38 34 89.47 90.00 99.42
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 62.55 65.79
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 155 24.11 98.00 24.60
2 Cakupan DPTHB 1 643 166 25.82 98.00 26.34
3 Cakupan DPTHB 3 643 168 26.13 93.00 28.09

9
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 168 26.13 90.00 29.03
5 Cakupan Campak 643 164 25.51 90.00 28.34
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 146 20.65 90.00 22.95
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 10 6.25 86.00 7.27
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 16 25.81 85.00 30.36
16 Cakupan penanganan Pasien baru TB 16 16 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 44 34 77.27 90.00 85.86
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 10 6.25 100.00 6.25
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 85 9.09 100.00 9.09
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 27.82 29.30
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,276 23.39 100.00 23.39
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 241 16.56 100.00 16.56
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 42 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 7.99 7.99
CAKUPAN VARIABEL 1. 26.60 31.99

10
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN :MARET 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 4 50.00 100.00 50.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 50.00 50.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 606 18.17 100.00 18.17
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 852 246 28.87 100.00 28.87
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 246 69 28.05 100.00 28.05
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 25.03 25.03
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 22 15.28 20.00 76.39
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 22 9 40.91 100.00 40.91
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 28.09 58.65
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 540 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 4 20.00 100.00 20.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 4 33.33 100.00 33.33
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 7.62 7.62
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 764 21.06 100.00 21.06
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 60.53 60.53
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 23.81 28.16

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN :APRIL 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,299 66 5.08 5.00 101.62
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 98 11 11.22 100.00 11.22
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,821 48.27 65.00 74.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 28 58.33 100.00 58.33
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 64 20 31.25 50.00 62.50
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 36.46 58.60
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 255 19.86 75.00 26.48
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 122 14.52 80.00 18.15
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 112 18.30 75.00 24.40
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 184 18.70 80.00 23.37
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 6 12.50 75.00 16.67
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 12 18.75 75.00 25.00
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 12.83 16.76
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 185 24.90 100.00 24.90
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 180 25.39 100.00 25.39
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 20 13.42 100.00 13.42
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 180 25.39 100.00 25.39
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 181 26.81 100.00 26.81
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 180 26.67 100.00 26.67
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 9 8.91 100.00 8.91
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 151 22.37 100.00 22.37
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 448 11.38 100.00 11.38
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 1,660 28.11 75.00 37.48
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 21.33 22.27
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 2,332 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,332 1,675 71.83 85.00 84.50
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 50 50 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 50 40 80.00 95.00 84.21
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 66 66 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 27 27 100.00 90.00 111.11
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 61.31 64.42
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 214 33.28 98.00 33.96
2 Cakupan DPTHB 1 643 214 33.28 98.00 33.96
3 Cakupan DPTHB 3 643 228 35.46 93.00 38.13

13
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 228 35.46 90.00 39.40
5 Cakupan Campak 643 219 34.06 90.00 37.84
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 190 26.87 90.00 29.86
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 13 8.13 86.00 9.45
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 20 32.26 85.00 37.95
16 Cakupan penanganan Pasien Baru TB 20 20 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 44 34 77.27 90.00 85.86
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 13 8.13 100.00 8.13
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 103 11.02 100.00 11.02
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 31.48 33.27
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,299 23.81 100.00 23.81
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 324 22.27 100.00 22.27
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 46 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 9.22 9.22
CAKUPAN VARIABEL 1. 28.77 34.09

14
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN :APRIL 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 5 62.50 100.00 62.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 62.50 62.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 789 23.65 100.00 23.65
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 789 378 47.91 100.00 47.91
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 378 87 23.02 100.00 23.02
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 31.53 31.53
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 22 15.28 20.00 76.39
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 22 14 63.64 100.00 63.64
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 39.46 70.01
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 540 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 5 25.00 100.00 25.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 5 41.67 100.00 41.67
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 9.52 9.52
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 1,012 27.89 100.00 27.89
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 63.95 63.95
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 27.78 32.13

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : MEI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,285 65 5.06 5.00 101.17
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 19 19.79 100.00 19.79
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,821 48.27 65.00 74.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 38 79.17 100.00 79.17
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 3 37.50 60.00 62.50
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 64 30 46.88 50.00 93.75
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 43.65 68.73
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 302 23.52 75.00 31.36
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 151 17.98 80.00 22.47
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 143 23.37 75.00 31.15
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 231 23.48 80.00 29.34
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 7 14.58 75.00 19.44
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 16 25.00 75.00 33.33
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 15.99 20.89
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 222 29.88 100.00 29.88
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 224 31.59 100.00 31.59
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 23 15.44 100.00 15.44
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 224 31.59 100.00 31.59
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 225 33.33 100.00 33.33
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 224 33.19 100.00 33.19
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 9 8.91 100.00 8.91
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 205 30.37 100.00 30.37
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 567 14.40 100.00 14.40
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 2,075 35.13 75.00 46.85
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 26.38 27.55
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,331 1,765 75.72 85.00 89.08
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 47 47 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 47 47 100.00 95.00 105.26
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 66 66 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 70 55 78.57 90.00 87.30
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 61.59 64.63
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 279 43.39 98.00 44.28
2 Cakupan DPTHB 1 643 279 43.39 98.00 44.28
3 Cakupan DPTHB 3 643 283 44.01 93.00 47.33

17
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 283 44.01 90.00 48.90
5 Cakupan Campak 643 278 43.23 90.00 48.04
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 227 32.11 90.00 35.67
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 18 11.25 86.00 13.08
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 24 38.71 85.00 45.54
16 Cakupan Penanganan Pasien Baru TB 24 24 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 44 34 77.27 90.00 85.86
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 18 11.25 100.00 11.25
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 121 12.94 100.00 12.94
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 35.39 37.48
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,285 23.55 100.00 23.55
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 375 25.77 100.00 25.77
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 38 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 9.87 9.87
CAKUPAN VARIABEL 1. 32.14 38.19

18
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : MEI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 6 75.00 100.00 75.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 75.00 75.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 581 17.42 100.00 17.42
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 581 228 39.24 100.00 39.24
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 299 78 26.09 100.00 26.09
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 27.58 27.58
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 22 15.28 20.00 76.39
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 22 14 63.64 100.00 63.64
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 39.46 70.01
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 540 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 6 30.00 100.00 30.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 6 50.00 100.00 50.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 11.43 11.43
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 1,228 33.85 100.00 33.85
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 66.92 66.92
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 24 57.14 13.00 439.56
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 19.05 146.52
CAKUPAN VARIABEL 2. 31.39 49.90

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JUNI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 966 48 4.97 5.00 99.38
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 27 28.13 100.00 28.13
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,821 48.27 65.00 74.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 43 89.58 100.00 89.58
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 4 50.00 60.00 83.33
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 48 24 50.00 50.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 47.93 74.24
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 345 26.87 75.00 35.83
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 178 21.19 80.00 26.49
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 170 27.78 75.00 37.04
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 275 27.95 80.00 34.93
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 8 16.67 75.00 22.22
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 19 29.69 75.00 39.58
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 18.77 24.51
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 267 35.94 100.00 35.94
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 276 38.93 100.00 38.93
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 26 17.45 100.00 17.45
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 276 38.93 100.00 38.93
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 278 41.19 100.00 41.19
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 277 41.04 100.00 41.04
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 12 11.88 100.00 11.88
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 86 12.74 100.00 12.74
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 641 16.28 100.00 16.28
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 3,540 59.94 75.00 79.92
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 31.43 33.43
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,441 1,862 76.28 85.00 89.74
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 53 53 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 39 39 100.00 95.00 105.26
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 163 163 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 46 44 95.65 90.00 106.28
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 52.44 55.70
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 329 51.17 98.00 52.21
2 Cakupan DPTHB 1 643 343 53.34 98.00 54.43
3 Cakupan DPTHB 3 643 333 51.79 93.00 55.69

21
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 329 51.17 90.00 56.85
5 Cakupan Campak 643 324 50.39 90.00 55.99
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 272 38.47 90.00 42.75
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 21 13.13 86.00 15.26
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 28 45.16 85.00 53.13
16 Cakupan penanganan Pasien Baru TB 28 28 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 44 34 77.27 90.00 85.86
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 21 13.13 100.00 13.13
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 142 15.19 100.00 15.19
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 38.84 41.20
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 964 17.67 100.00 17.67
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 419 28.80 100.00 28.80
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 21 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 9.29 9.29
CAKUPAN VARIABEL 1. 33.12 39.73

22
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JUNI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 6 75.00 100.00 75.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 75.00 75.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 612 18.35 100.00 18.35
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 612 256 41.83 100.00 41.83
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 256 112 43.75 100.00 43.75
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 34.64 34.64
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 25 17.36 20.00 86.81
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 25 16 64.00 100.00 64.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 40.68 75.40
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 540 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 9 45.00 100.00 45.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 9 75.00 100.00 75.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 17 3.15 100.00 3.15
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 17 17 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 31.88 31.88
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 1,459 40.21 100.00 40.21
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 70.11 70.11
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2. 32.82 37.63

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN :JULI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,098 55 5.01 5.00 100.18
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,821 48.27 65.00 74.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 45 93.75 100.00 93.75
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 29 60.42 65.00 92.95
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 1 12.50 60.00 20.83
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 48 24 50.00 50.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 58.74 85.25
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 388 30.22 75.00 40.29
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 202 24.05 80.00 30.06
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 202 33.01 75.00 44.01
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 326 33.13 80.00 41.41
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 9 18.75 75.00 25.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 23 35.94 75.00 47.92
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 21.89 28.59
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 313 42.13 100.00 42.13
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 324 45.70 100.00 45.70
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 31 20.81 100.00 20.81
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 324 45.70 100.00 45.70
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 326 48.30 100.00 48.30
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 325 48.15 100.00 48.15
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 14 13.86 100.00 13.86
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 134 19.85 100.00 19.85
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 704 17.88 100.00 17.88
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 5,052 85.54 75.00 114.05
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 38.79 41.64
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,324 1,803 77.58 85.00 91.27
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 48 48 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 52 52 100.00 95.00 105.26
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 170 170 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 33 33 100.00 90.00 111.11
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 53.06 56.41
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 396 61.59 98.00 62.84
2 Cakupan DPTHB 1 643 395 61.43 98.00 62.68
3 Cakupan DPTHB 3 643 413 64.23 93.00 69.06

25
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 413 64.23 90.00 71.37
5 Cakupan Campak 643 386 60.03 90.00 66.70
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 287 40.59 90.00 45.10
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 27 16.88 86.00 19.62
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 31 50.00 85.00 58.82
16 Cakupan penanganan Pasien baru TB 31 31 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 31 9 29.03 90.00 32.26
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 24 15.00 100.00 15.00
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 169 18.07 100.00 18.07
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 40.06 42.44
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,098 20.12 100.00 20.12
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 481 33.06 100.00 33.06
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 34 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 10.64 10.64
CAKUPAN VARIABEL 1. 37.20 44.16

26
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JULI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 33 33 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 6 75.00 100.00 75.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 75.00 75.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 922 27.64 100.00 27.64
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 922 457 49.57 100.00 49.57
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 457 279 61.05 100.00 61.05
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 46.08 46.08
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 25 17.36 20.00 86.81
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 25 20 80.00 100.00 80.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 48.68 83.40
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 493 91.30 80.00 114.12
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 493 18 3.65 100.00 3.65
3 Cakupan skrining katarak 20 14 70.00 100.00 70.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 9 75.00 100.00 75.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 295 54.63 100.00 54.63
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 295 54.63 100.00 54.63
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 49.89 53.15
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 1,761 48.54 100.00 48.54
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 74.27 74.27
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 48.55 53.73

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN :AGUSTUS 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,337 66 4.94 5.00 98.73
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 5,821 48.27 65.00 74.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 30 62.50 100.00 62.50
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 3 37.50 60.00 62.50
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 66 30 45.45 50.00 90.91
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 51.40 76.02
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 450 35.05 75.00 46.73
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 239 28.45 80.00 35.57
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 230 37.58 75.00 50.11
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 379 38.52 80.00 48.15
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 11 22.92 75.00 30.56
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 28 43.75 75.00 58.33
7 Cakupan Pengawasan Industri - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 25.78 33.68
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 348 46.84 100.00 46.84
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 376 53.03 100.00 53.03
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 39 26.17 100.00 26.17
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 376 53.03 100.00 53.03
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 378 56.00 100.00 56.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 377 55.85 100.00 55.85
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 14 13.86 100.00 13.86
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 196 29.04 100.00 29.04
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 758 19.25 100.00 19.25
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 5,026 85.10 75.00 113.47
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 43.82 46.65
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,321 2,133 91.90 85.00 108.12
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 258 258 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,822 1,822 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 51 51 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 158 43 27.22 95.00 28.65
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 158 158 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - - - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 33 18 54.55 90.00 60.61
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 63.74 66.37
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 448 69.67 98.00 71.10
2 Cakupan DPTHB 1 643 448 69.67 98.00 71.10
3 Cakupan DPTHB 3 643 479 74.49 93.00 80.10

29
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 479 74.49 90.00 82.77
5 Cakupan Campak 643 438 68.12 90.00 75.69
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 322 45.54 90.00 50.61
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 27 16.88 86.00 19.62
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 37 59.68 85.00 70.21
16 Cakupan penanganan Pasien baru TB 37 37 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 37 10 27.03 90.00 30.03
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 25 15.63 100.00 15.63
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 200 21.39 100.00 21.39
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 43.68 46.37
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,337 24.51 100.00 24.51
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 543 37.32 100.00 37.32
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 35 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 12.36 12.36
CAKUPAN VARIABEL 1. 40.13 46.91

30
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : AGUSTUS 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 6 75.00 100.00 75.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 75.00 75.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 1,042 31.24 100.00 31.24
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 1,042 550 52.78 100.00 52.78
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 550 328 59.64 100.00 59.64
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 47.88 47.88
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 25 17.36 20.00 86.81
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 25 21 84.00 100.00 84.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 50.68 85.40
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 493 - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 15 75.00 100.00 75.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 9 75.00 100.00 75.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 2 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 295 54.63 100.00 54.63
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 295 54.63 100.00 54.63
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 51.32 51.32
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,336 2,045 61.30 100.00 61.30
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 80.65 80.65
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 38.73 43.54
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : SEPTEMBER 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,326 50 3.77 5.00 75.41
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 8 4 50.00 100.00 50.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 6,291 52.17 65.00 80.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 39 81.25 100.00 81.25
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 93 50 53.76 50.00 107.53
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 47.31 69.42
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 511 39.80 75.00 53.06
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 274 32.62 80.00 40.77
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 257 41.99 75.00 55.99
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 427 43.39 80.00 54.24
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 12 25.00 75.00 33.33
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 31 48.44 75.00 64.58
7 Cakupan Pengawasan Industri - - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 28.91 37.75
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 383 51.55 100.00 51.55
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 418 58.96 100.00 58.96
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 41 27.52 100.00 27.52
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 418 58.96 100.00 58.96
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 420 62.22 100.00 62.22
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 418 61.93 100.00 61.93
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 15 14.85 100.00 14.85
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 238 35.26 100.00 35.26
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 891 22.63 100.00 22.63
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 5,084 86.08 75.00 114.78
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 47.99 50.86
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,033 1,745 85.83 85.00 100.98
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 40 40 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 165 42 25.45 95.00 26.79
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 128 128 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 35 18 51.43 90.00 57.14
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 40.30 42.77
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 419 65.16 98.00 66.49
2 Cakupan DPTHB 1 643 494 76.83 98.00 78.40
3 Cakupan DPTHB 3 643 522 81.18 93.00 87.29

32
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 522 81.18 90.00 90.20
5 Cakupan Campak 643 491 76.36 90.00 84.85
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 586 579 98.81 95.00 104.01
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 357 50.50 90.00 56.11
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 36 - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 31 19.38 86.00 22.53
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 41 66.13 85.00 77.80
16 Cakupan penanganan Pasien baru TB 41 41 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 41 11 26.83 90.00 29.81
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 27 16.88 100.00 16.88
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 226 24.17 100.00 24.17
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 51.96 55.21
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,326 24.30 100.00 24.30
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 602 41.37 100.00 41.37
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 38 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 13.14 13.14
CAKUPAN VARIABEL 1. 38.27 44.86

33
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : SEPTEMBER2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 7 87.50 100.00 87.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 87.50 87.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 1,143 34.26 100.00 34.26
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 1,143 601 52.58 100.00 52.58
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 601 342 56.91 100.00 56.91
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 47.92 47.92
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 30 20.83 20.00 104.17
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 30 27 90.00 100.00 90.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 55.42 97.08
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 493 - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 17 85.00 100.00 85.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 10 83.33 100.00 83.33
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 2 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 295 54.63 100.00 54.63
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 295 54.63 100.00 54.63
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 53.94 53.94
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 2,337 64.42 100.00 64.42
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 Skrining Usia Lanjut 8 8 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 82.21 82.21
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 41.12 46.70
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : OKTOBER 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 1,331 65 4.88 5.00 97.67
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 8 4 50.00 100.00 50.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 6 6 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 6,291 52.17 65.00 80.26
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 38 79.17 100.00 79.17
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 6 12.50 65.00 19.23
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 93 50 53.76 50.00 107.53
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 47.19 71.94
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,284 572 44.55 75.00 59.40
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 840 309 36.79 80.00 45.98
3 Cakupan Pengawasan Jamban 612 284 46.41 75.00 61.87
4 Cakupan pengawasan SPAL 984 475 48.27 80.00 60.34
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 13 27.08 75.00 36.11
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 64 34 53.13 75.00 70.83
7 Cakupan Pengawasan Industri - - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 32.03 41.82
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 434 58.41 100.00 58.41
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 456 64.32 100.00 64.32
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 45 30.20 100.00 30.20
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 456 64.32 100.00 64.32
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 458 67.85 100.00 67.85
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 456 67.56 100.00 67.56
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 19 18.81 100.00 18.81
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 297 44.00 100.00 44.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 1,055 26.79 100.00 26.79
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 5,127 86.81 75.00 115.75
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 52.91 55.80
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,346 1,673 71.31 85.00 83.90
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 37 37 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 157 58 36.94 95.00 38.89
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 140 140 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - - - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 40 40 100.00 90.00 111.11
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 45.36 48.21
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 555 86.31 98.00 88.08
2 Cakupan DPTHB 1 643 555 86.31 98.00 88.08
3 Cakupan DPTHB 3 643 567 88.18 93.00 94.82

35
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 567 88.18 90.00 97.98
5 Cakupan Campak 643 555 86.31 90.00 95.90
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 408 57.71 90.00 64.12
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 36 - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 160 36 22.50 86.00 26.16
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 62 46 74.19 85.00 87.29
16 Cakupan penanganan Pasien baru TB 46 46 100.00 100.00 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 46 15 32.61 90.00 36.23
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 160 28 17.50 100.00 17.50
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare 935 255 27.27 100.00 27.27
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 51.01 54.32
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 1,226 22.47 100.00 22.47
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 456 31.34 100.00 31.34
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 65 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 10.76 10.76
CAKUPAN VARIABEL 1. 39.87 47.14

36
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : OKTOBER 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 7 87.50 100.00 87.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 87.50 87.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 3,336 1,257 37.68 100.00 37.68
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 1,257 747 59.43 100.00 59.43
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 747 421 56.36 100.00 56.36
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 51.16 51.16
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 35,705 358 1.00 60.00 1.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 2,150 280 13.02 80.00 16.28
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 280 112.00 80.00 140.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,650 1,490 56.23 80.00 70.28
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 250 132 52.80 100.00 52.80
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 2,650 269 10.15 100.00 10.15
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 43.06 51.64
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 31 21.53 20.00 107.64
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 31 28 90.32 100.00 90.32
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 55.93 98.98
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 493 - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 17 85.00 100.00 85.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 10 83.33 100.00 83.33
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 2 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 295 54.63 100.00 54.63
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 295 54.63 100.00 54.63
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 53.94 53.94
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 2,676 73.76 100.00 73.76
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
3 skreening usia lanjut 8 8
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 86.88 86.88
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 42 - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 42 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 8 - 100.00 -
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 42.05 47.79

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Parungponteng

Saepul Nur Cahyadi,SKM.,M.Si

Nip. 19740618 1994 03 1 003
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JANUARI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4,395 220 5.01 5.00 100.11
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 24 8 33.33 100.00 33.33
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 18 18 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 86 0.71 65.00 1.10
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 21 43.75 100.00 43.75
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 20 41.67 65.00 64.10
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 93 50 53.76 50.00 107.53
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 37.90 61.45
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 321 201 62.62 75.00 83.49
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 210 91 43.33 80.00 54.17
3 Cakupan Pengawasan Jamban 153 83 54.25 75.00 72.33
4 Cakupan pengawasan SPAL 246 135 54.88 80.00 68.60
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 12 4 33.33 75.00 44.44
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 24 9 37.50 75.00 50.00
7 Cakupan Pengawasan Industri - - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 35.74 46.63
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 141 18.98 100.00 18.98
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 130 18.34 100.00 18.34
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 12 8.05 100.00 8.05
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 130 18.34 100.00 18.34
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 131 19.41 100.00 19.41
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 130 19.26 100.00 19.26
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 6 5.94 100.00 5.94
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 108 16.00 100.00 16.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 344 8.74 100.00 8.74
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 1,245 21.08 75.00 28.11
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 15.41 16.12
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 2,033 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 6,479 5,532 85.38 85.00 100.45
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 220 166 75.45 100.00 75.45
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 87 51 58.62 95.00 61.71
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 198 198 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 6 6 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 42 97 230.95 90.00 256.61
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 72.27 77.14
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 155 24.11 98.00 24.60
2 Cakupan DPTHB 1 643 166 25.82 98.00 26.34
3 Cakupan DPTHB 3 643 168 26.13 93.00 28.09

39
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 168 26.13 90.00 29.03
5 Cakupan Campak 643 164 25.51 90.00 28.34
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 146 20.65 90.00 22.95
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - - - 86.00 -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 53 11 20.75 85.00 24.42
16 Cakupan Penanganan Pasien TB BTA Positif 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 44 31 70.45 100.00 70.45
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - 100.00 -
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 19.97 20.84
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 9,568 175.37 100.00 175.37
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 456 31.34 100.00 31.34
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 41.34 41.34
CAKUPAN VARIABEL 1. 37.11 43.92

40
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : OKTOBER 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 7 87.50 100.00 87.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 87.50 87.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - 100.00 -
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina - 100.00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 - 20.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 8 8 - -
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 493 - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 - 100.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 9.72 9.72
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : JANUARI 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4,395 220 5.01 5.00 100.11
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 24 8 33.33 100.00 33.33
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 18 18 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 12,059 86 0.71 65.00 1.10
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 48 21 43.75 100.00 43.75
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 48 20 41.67 65.00 64.10
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 2 25.00 60.00 41.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 93 50 53.76 50.00 107.53
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 37.90 61.45
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 321 201 62.62 75.00 83.49
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 210 91 43.33 80.00 54.17
3 Cakupan Pengawasan Jamban 153 83 54.25 75.00 72.33
4 Cakupan pengawasan SPAL 246 135 54.88 80.00 68.60
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 12 4 33.33 75.00 44.44
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 24 9 37.50 75.00 50.00
7 Cakupan Pengawasan Industri - - 55.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 80.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 35.74 46.63
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 743 141 18.98 100.00 18.98
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 709 130 18.34 100.00 18.34
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 149 12 8.05 100.00 8.05
4 Cakupan Pelayanan Nifas 709 130 18.34 100.00 18.34
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 675 131 19.41 100.00 19.41
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 675 130 19.26 100.00 19.26
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 101 6 5.94 100.00 5.94
8 Cakupan Kunjungan Bayi 675 108 16.00 100.00 16.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,938 344 8.74 100.00 8.74
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,906 1,245 21.08 75.00 28.11
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 15.41 16.12
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 2,033 - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 6,479 5,532 85.38 85.00 100.45
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) - - 100.00 -
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) - 100.00 -
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 220 166 75.45 100.00 75.45
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 87 51 58.62 95.00 61.71
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 198 198 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 6 6 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 42 97 230.95 90.00 256.61
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 72.27 77.14
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 643 155 24.11 98.00 24.60
2 Cakupan DPTHB 1 643 166 25.82 98.00 26.34
3 Cakupan DPTHB 3 643 168 26.13 93.00 28.09

42
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
4 Cakupan Polio 4 643 168 26.13 90.00 29.03
5 Cakupan Campak 643 164 25.51 90.00 28.34
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 574 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TD 1,089 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 574 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 707 146 20.65 90.00 22.95
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 8 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 90.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - - - 86.00 -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB 53 11 20.75 85.00 24.42
16 Cakupan Penanganan Pasien TB BTA Positif 100.00
17 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 44 31 70.45 100.00 70.45
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - 100.00 -
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 19.97 20.84
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 5,456 9,568 175.37 100.00 175.37
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,455 456 31.34 100.00 31.34
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 41.34 41.34
CAKUPAN VARIABEL 1. 37.11 43.92

43
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : PARUNGPONTENG
KABUPATEN : TASIKMALAYA
BULAN : OKTOBER 2019
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan - 100.00 -
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 8 7 87.50 100.00 87.50
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 87.50 87.50
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - 100.00 -
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina - 100.00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 144 - 20.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 8 8 - -
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 540 - 80.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 493 - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 20 - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 12 - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 540 - 100.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 540 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,628 - 100.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 9.72 9.72