PROGRAM PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

MODUL PRAKTIKA KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

KOORDINATOR M.K : HARJATI, SST, M.Kes

MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I BEBAN STUDI : 3 SKS (K)

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA SEMESTER GANJIL

TAHUN AJARAN 2021-2022

1
 2

VISI-MISI-TUJUAN
AKPER YASPEN JAKARTA

VISI
Menjadi Akademi Keperawatan yang terkemuka dalam menghasilkan
perawat vokasi yang kompeten dengan keunggulan keperawatan gawat
darurat tingkat Asia Tenggara pada tahun 2050.

MISI
1. Menyelenggarakan program pendidikan dan pembelajaran
berdasarkan kurikulum berbasis kompetensi di bidang keperawatan
dengan keunggulan keperawatan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian dan pengabdian masyarakat dalam
bidang keperawatan.
3. Menciptakan suasana akademik yang menunjang pengembangan
kreativitas, inovasi, dan produktivitas bagi seluruh civitas akademika.
4. Menjalin kemitraan strategis dengan berbagai instansi di dalam dan
luar negeri dalam rangka menunjang pelaksanaan kegiatan tridharma
perguruan tinggi dan pemanfaatan lulusan

TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan perawat vokasi dengan kualifikasi level 5 sesuai
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) dengan keunggulan
keperawatan gawat darurat.
2. Mewujudkan pelaksanaan penelitian dan pengabdian masyarakat di
bidang keperawatan
3. Mewujudkan suasana akademik suasana akademik yang menunjang
pengembangan kreativitas, inovatif, dan produktif bagi seluruh civitas
akademika
4. Mewujudkan kemitraan strategis dengan berbagai instansi di dalam
dan luar negeri khususnya Asia Tenggara dalam rangka menunjang
pelaksanaan kegiatan tridharma perguruan tinggi dan pemanfaatan
lulusan.
 BAB I
PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

MATA AJARAN : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I (KMB

I) BEBAN STUDI : 3 SKS PBP (PENGALAMAN BELAJAR
PRAKTEK)
PENEMPATAN : SEMESTER GANJIL
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KOORDINATOR : HARJATI, S.ST,MKes

A. PENDAHULUAN

Pengalaman belajar praktek (PBP) merupakan hal yang penting bagi peserta didik
untuk mencapi suatu keberhasilan dalam pendidikan Akademi Keperawatan. Untuk
mencapai pengalaman belajar dalam situasi sebenarnya atau tatanan nyata, maka
akan dilaksanakan praktek keperawatan khususnya Keperawatan Medikal Bedah
yang terangkum dalam Mata Ajaran Keperawatan Medikal Bedah I.

Sebelum mengikuti mata ajaran ini, peserta didik harus melewati Mata Ajaran
Keperawatan Medikal Bedah I (KMB I) dan dinyatakan lulus. Pada mata ajaran
KMB I ini, peserta didik dibekali dengan konsep-konsep keperawatan medikal
bedah dan latihan keterampilan keperawatan yang terkait dalam pemberian asuhan
keperawatan di kelas dan laboratorium, sehingga peserta didik siap mengikuti mata
ajaran ini.

Kegiatan belajar meliputi penerapan proses keperawatan dalam memenuhi kebutuhan

klien yang mempunyai masalah keperawatan medikal bedah, terutama pada sistem
pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Setelah mengikuti Mata Ajaran ini, peserta didik diharapkan mampu

memberikan asuhan keperawatan pada klien yang memiliki gangguan pada
sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.

2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti Mata Ajaran ini, peserta didik diharapkan mampu :

a. Melaksanakan pengkajian terhadap klien yang mempunyai gangguan sistem
pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.
b. Menetapkan diagnosa keperawatan terhadap klien yang mempunyai
gangguan sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.
c. Membuat rencana keperawatan terhadap klien yang mempunyai gangguan
sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.
d. Melaksanakan rencana keperawatan yang dibuat pada klien yang mempunyai
gangguan sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.
 e. Mengevaluasi seluruh kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan terhadap
klien yang mempunyai gangguan sistem pernapasan, pencernaan,
kardiovaskuler dan panca indera.
f. Melaksanakan prosedur-prosedur keperawatan yang berhubungan dengan
gangguan sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan panca indera.
g. Melakukan kerjasama dengan tim selama memberikan asuhan keperawatan.

C. PENCAPAIAN KASUS

Selama praktek, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien

yang mengalami gangguan pada sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan
panca indera. Adapun macam-macam kasus yang dapat dicapai, antara lain :
a. Sistem Pernapasan :
1. Gagal nafas / adult respiratory distress syndrome
2. Asthma
3. Pneumonia
4. Efusi pleura, hemothorak, pneumothorak
5. PPOM
6. Ca. Paru
7. Emphyema
8. Bronchitis
9. Emphysema
10. Tuberkulosis
11. Keganasan system pernafasan
b. Sistem Pencernaan :
1. Gastritis
2. Thypoid
3. Hernia
4. Appendisitis
5. Sirosis Hepatis
6. Hemmoroid
7. Gastroenteritis
8. Pankreatitis
9. Peritonitis
10. Kolitis Ulseratif
11. Hepatitis
12. Keganasan pada system pencernaan
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Penyakit infeksi / inflamasi jantung : perikarditis, endokarditis,
miokarditis
2. Penyakit kelainan pembuluh darah jantung : angina pectoris, MCI
3. Penyakit kelainan katup jantung
4. Penyakit / kelainan pembuluh darah : Hipertensi, Aneurisma
5. Penyakit / kelainan system konduksi jantung : Disrytmia
6. Gagal jantung
d. Sistem penglihatan, pendengaran dan wicara (panca indera)
1. OMA (Otitis Media Akut)
2. OMK (Otitis Media Kronis)
3. OMS (Otitis Media Serosa)
4. Katarak
5. Glaukoma
6. Ablacio retina
7. Gangguan bicara
Setiap kelompok mengambil satu kasus untuk diseminarkan
D. PENCAPAIAN PROSEDUR

Setiap mahasiswa dapat melaksanakan prosedur-prosedur keperawatan yang

berhubungan dengan gangguan sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler dan
panca indera.

Adapun prosedur tersebut, adalah :

a. Gangguan Sistem Pernapasan :
 Pengkajian riwayat keperawatan
 Pengkajianfisik
 Merawat pasien sebelum dan sesudah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
 Melatih napas dalam dan batuk efektif
 Penghisapan sekresi / suction
 Postural drainage
 Vibrasi dan perkusi
 Merawat pasien dengan WSD
 Merawat pasien dengan trakheostomi
 Merawat pasien pre / post operasi sistempernapasan
 Penyuluhan kesehatan
b. GangguanSistemPencernaan :
 Pengkajianriwayatpencernaan
 Pengkajianfisik
 Merawatklien pre dan post teslaboratoriumdan diagnostic
 Memberikanmakananmelalui NGT
 Memasang NGT
 Melakukanbilaslambung
 Merawatkliendengankolostomi
 Merawatklien pre dan post operasisistempencernaan
 Penyuluhan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan system
pencernaan
c. GangguanSistemKardiovaskuler :
 Pengkajian riwayat keperawatan
 Pengkajian fisik
 Merawat pasien sebelum dan sesudah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
 Melakukan EKG
 Follow up perawatan pasien pre / post operasisistemkardiovaskuler
 Penyuluhan kesehatan
d. Gangguan Sistem Panca Indera :
1. Pengkajian riwayat keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat pasien sebelum dan sesudah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
4. Mengeluarkan benda asing dari dalam mata dan membilas mata
5. Memasang dan melepaskan lensa kontak
6. Memberikan obat tetes mata dan salep mata
7. Merawat pasien pre / post operasi system penglihatan
8. Penyuluhan kesehatan
e. Gangguan SistemBicara :
1. Pengkajian riwayat keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat pasien sebelum dan sesudah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
4. Merawat pasien dengan laringektomi
5. Penyuluhan kesehatan
f. Gangguan SistemPendengaran :
1. Pengkajian riwayat keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat pasien sebelum dan sesudah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
4. Memberikan obat tetes telinga
 5. Melakukan irigas itelinga
6. Merawat pasien pre / post operasi system pendengaran
7. Penyuluhan kesehatan

Setiap kelompok mengambil satu kasus untuk diseminarkan

E. STRATEGI KEGIATAN

1. Mahasiswa dibagi dalam 12 kelompok, setiap kelompok terdiri dari 5

atau 6 orang mahasiswa. Adapun pembagian kelompok dapat dilihat di
lampiran.
2. Masing-masing kelompok akan ditempatkan di satu ruang perawatan
selama dua minggu dengan hari praktek pada hari Senin sampai
dengan Jum’at. Setiap kelompok dibimbing oleh 1 (satu) orang
pembimbing akademik dan CI ruangan Rs.
3. Kegiatan “pre conference” dan “post conference” dilaksanakan di
ruangan praktek, disesuaikan dengan kondisi ruangan / instruktur /
pembimbing.
4. Setiap hari mahasiswa membuat kegiatan sehari-hari dan proses
keperawatan yang dilaporkan kepada pembimbing klinik atau
pembimbing akademik
5. Kasus kelompok akan diseminarkan pada akhir kegiatan praktek klinik.
Adapun tempat dan waktu pelaksanaan ditetapkan kemudian.

6. Konsultasi laporan kasus dilakukan selama kegiatan praktek klinik

7. Laporan kasus diserahkan kepada pembimbing akademik setiap hari
Sabtu.

F. PENUGASAN

Selama praktek Klinik KMB I, tugas yang harus diselesaikan, antara lain :
1. Membuat askep untuk kasus yang sudah ditentukan selama praktek
sebanyak 2 kasus (kasus boleh dipilih sesuai target pencapaian kasus).
2. Membuat laporan harian (resume) dan dikumpulkan pada setiap akhir
pekan (hari Sabtu) kepada pembimbing yang telah ditentukan.
3. Membuat kasus seminar, masing-masing kelompok 1 (satu) kasus sesuai
ketentuan yang ada (terlampir).
4. Mengumpulkan target pencapaian prosedur atau tindakan keperawatan
pada akhir praktek sesuai dengan target prosedur atau tindakan yang
sudah ditentukan.

G. SASARAN KEGIATAN PRAKTEK

Mahasiswa tingkat III semester ganjil Akademi Keperawatan Yaspen

Jakarta tahun ajaran 2021 / 2022 yang berjumlah 64 orang yang terbagi
masing-masing kelompok terdiri dari 5 atau 6 orang mahasiswa dengan
pembagian kelompok terlampir.

H. WAKTU

Kegiatan Praktek Klinik Keperawatan ini akan dilaksanakan

pada tanggal 6-31 Desember 2021 , setiap hari Senin – Jum’at (Jadwal
terlampir).
I. LAHAN PRAKTEK YANG DIGUNAKAN

Lahan praktek yang digunakan :

A. . RS. Tugu Ibu :

1. Ruang. Flamboyan

B.. RS. Pasar Rebo :

1. Ruang Melati
2. Ruang Flamboyan

C. RSPAD
1. Pav. Soehado Lt. 4
2. Pav. Soehado Lt. 3
3. Pav. Darmawan Lt. 4

J. PEMBIMBING PRAKTEK

Untuk pembimbing praktek klinik ini terdiri dari pembimbing Akademi

Keperawatan Yaspen dan pembimbing dari lahan praktek. Adapun nama-
nama pembimbing dari Akper Yaspen, adalah :
1. Sulastri, SKp, M.Kep
2. Harjati, SST, M.Kes
3. Ns. Hafidz Ma’ruf, Skep, M.Kep

K. EVALUASI

1. Evaluasi dilaksanakan melalui:

a. Penilaian penerapan Keperawatan, berikut penampilan dan sikap
dalam memberikan Asuhan Keperawatan serta disiplin (10%)
b. Pencapaian prosedur-prosedur Keperawatan kritis yang telah
dicapai selama praktek klinik (20%)
c. Laporan kegiatan harian yang dibuat dengan pendekatan
proses keperawatan dalam loog book (20%)
d. Laporan penerapan proses keperawatan untuk kasus yang
dibuat laporan (30%)
e. Seminar kasus kelompok (20%)

2. Penilaian dilakukan oleh pembimbing akademik dan pembimbing dari lahan

praktik

Jakarta, 28 November 2021

Mengetahui,
Ka.Program Studi Koordinator M.A,

Resmiati, SKp, M.Kes Harjati, S.ST, M.Kes

 BAB II

PERATURAN DAN URAIAN TUGAS

A. PERATURAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. Kehadiran Praktek Klinik Keperawatan 100%
2. Disiplin waktu :
Dinas Pagi : Tiba di ruangan pukul. 07.00 WIB
: Pulang pukul. 14.00 WIB
Dinas Sore : Tiba di ruangan pukul. 13.00 WIB
: Pulang pukul. 20.00 WIB
3. Daftar hadir :
a. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir pada waktu datang dan
pulang praktek
b. Daftar dinas mahasiswa dibuat oleh institusi pendidikan
4. Selama Praktek Klinik Keperawatan wajib melaksanakan perawatan dasar
5. Pakaian :
a. Seragam putih sesuai ketentuan
b. Sepatu putih sesuai ketentuan
c. Penampilan :
1. Rambut : rapi, pria rambut pendek model ABRI,
wanita rambut panjang disanggul, rambut pendek diatas krag
2. Tata rias : rapi dan sederhana
3. Pakaian : rapi dan bersih
4. Sepatu : putih dan bersih
6. Ketentuan khusus
a. Mahasiswa melampirkan hasil tes swab dengan hasil negative yang masih
berlaku maksimal 1 minggu sebelum praktik. Bila hasil swab positif, maka
mahasiswa tersebut ditunda pelaksanaan prakteknya hingga dilakukan tindak
lanjut sesuai alur penatalaksanaan pasien
b. Penundaan praktik dapat dilakukan Kembali bila hasil tes swab
menunjukkan hasil positif
c. Wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) level 1 yaitu masker bedah,
head cap dan sarung tangan
d. Selama praktik tetap menjaga jarak selama dan menjalankan protokol
Kesehatan
e. Wajib memiliki jaminan kesehatan yang masih aktif baik BPJS atau non
BPJS

7. Menyerahkan laporan individu tepat waktu, setiap hari Sabtu

8. Buku Praktek selalu dibawa dan minta tanda tangan pembimbing klinik setiap
selesai melakukan kegiatan.
9. Bila kehadiran kurang dari 100% wajib mengganti di luar jadwal yang telah
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut, tidak hadir praktek disebabkan
a. Sakit (yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Rumah
Sakit) dan mengganti sesuai jumlah hari sakit
b. Tanpa keterangan, mengganti praktek 2 (dua) kali lipat
ketidakhadirannya
c. Izin : mengganti sesuai jumlah hari ijin
3. Terlambat datang atau pulang belum waktunya, diperhitungkan jumlah
jam dinas ditambah jumlah jam keterlambatan
10. Bila mahasiswa tidak menandatangani daftar hadir (kartu absensi) dianggap
tidak hadir
11. Keterlambatan menyerahkan laporan untuk 1 (satu) hari nilai dikurangi 5%.
12. Jika selama praktek mahasiswa menghilangkan atau memecahkan alat- alat
kesehatan yang ada di ruangan, maka penggantian alat tersebut dibebankan
kepada mahasiswa yang bersangkutan.
13. Mahasiswa yang akan mengganti hari praktek harus menghubungi koordinator
PKK II dan meminta lembar persetujuan menggantipraktek
 14. Mahasiswa yang mengganti hari praktek tanpa lembar persetujuan
dianggap belum mengganti praktek

B. URAIAN TUGAS MAHASISWA PADA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. LAPORAN PENDAHULUAN
a. Laporan pendahuluan sudah dibuat pada hari pertama pratek.
b. Isi laporan pendahuluan
Asuhan Keperawatan terdiri dari:
a. Konsep Penyakit
a) Definisi
b) Etiologi
c) Patofisiologi dengan Pathway
d) Manifestasi klinis
e) Komplikasi
f) Penatalaksanaan

b. Konsep asuhan keperawatan sesuai kasus

a) Pengkajian: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang
b) Diagnosa keperawatan
c) Rencana keperawatan
d) Tindakan keperawatan
e) Evaluasi keperawatan

c. Jika tidak membuat laporan pendahuluan, maka dianggap tidak hadir dan
harus mengganti di hari lain.

2. RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Dibuat dengan mengacu pada format pencapaian keterampilan
b. Mengacu pada proses perawatan (format terlampir)
c. Resume dibuat dan dibawa setiap hari dan dikumpulkan pada
pembimbing setiap hari Sabtu pukul 10.00 WIB

3. LOG BOOK/PENCAPAIAN TARGET

a. Log book merupakan pencapaian target sesuai kompetensi
keperawatan medikal Bedah
b. Format log book telah disediakan oleh koordinator
c. Mahasiswa harus membawa log book setiap hari
d. Setiap selesai melakukan tindakan sesuai kompetensi dalam log book
mahasiswa harus meminta tanda tangan dari perawat
e. Log book yang dinilai adalah yang telah ditandatangani oleh perawat di
ruangan sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
f. Log book dimasukkan ke dalam map plastik berwarna kuning.

4. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Laporan asuhan keperawatan merupakan laporan kasus yang disusum oleh
mahasiswa pada gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler
dan panca indera.
b. Laporan kasus disusun mulai dari pengkajian sampai evaluasi keperawatan
c. Laporan kasus disusun setiap minggu
d. Laporan kasus harus dibawa setiap hari
e. Laporan kasus yang tidak dibawa, mka mahasiswa dianggap tidak hadir

5. S E M I N A R
1. Setiap kelompok membuat makalah Asuhan Keperawatan
2. Pengambilan kasus sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
(jadwal terlampir).
3. Makalah dikonsultasikan kepada C.I. ruangan dan dosen
pembimbing.
 4. Seminar diadakan setelah selesai praktek.
5. Makalah seminar terdiri dari 5 bab berisi:
Bab I Pedahuluan meliputi latar belakang, tujuan (umum dan khusus),
ruang lingkup, manfaat dan sistematika penulisan
Bab II Tinjauan Teori meliputi konsep kasus dan asuhan
keperawatan
Bab III Tinjauan kasus meliputi kasus mulai pengkajian sampai
evaluasi keperawatan
Bab IV Pembahasan
Bab V Kesimpulan dan Saran

C. TUGAS PEMBIMBING KLINIK

1. Membimbing langsung mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya (Bed Side
Teaching)
2. Memberi nasehat dan teguran bila mahasiswa melakukan kesalahan
3. Memberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku dan disetujui pembimbing
pendidikan
4. Mengitung jumlah jam terlambat dan pulang lebih cepat dari waktunya
5. Menandatangani buku Praktek Klinik Keperawatan, bila pembimbing klinik
tersebut melihat / membimbing mahasiswa melakukan tindakan dan memberikan
penilaiannya
6. Memberi nilai Praktek Klinik Keperawatan
7. Memberi laporan tertulis tentang mahasiswa yang dibimbingnya kepada
pembimbing pendidikan
8. Mengadakan diskusi kasus
9. Memberi masukan saat presentasi kasus

D. TUGAS PEMBIMBING PENDIDIKAN

1. Membimbing langsung mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya (Bed
Side Teaching)
2. Memberi nasehat dan teguran bila mahasiswa melakukan kesalahan
3. Memberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku (koordinator)
4. Menandatangani buku Praktek Klinik Keperawatan, bila pembimbing klinik
tersebut melihat/membimbing mahasiswa melakukan tindakan dan memberikan
penilaiannya
5. Memberi nilai Praktek Klinik Keperawatan
6. Memberi laporan tertulis tentang mahasiswa yang dibimbingnya
(koordinator)
7. Mengadakan diskusi kasus (Pre dan Post Conference), waktu
disesuaikan
8. Memberi masukan saat presentasi kasus
9. Khusus pembimbing akademik menilai laporan kasus dan memberi
umpan balik kepada mahasiswa
 BAB III
JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. PEMBAGIAN KELOMPOK

PEMBAGIAN KELOMPOK DAN PEMBIMBING PRAKTEK

KLINIK KEPERAWATAN KMB I TINGKAT III TAHUN AJARAN
2021/ 2022

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

1. Redho Aditia 1. Hafidh Asghori 1. Yanih Putri Firdaus

2. Widya Yurisna 2. Fia Asih Kamal 2. Suci Rahmadayanti
3. Defy Lismayanti K 3. Mila Kurniawati 3. Andini Puji Lestari
4. Jeni Septiani 4. Livia Fabiana Hapsari 4. Imojen Lestari
5. Prihastari Anggraeni 5. Putri Audy Rumakat 5. Fitria Ramadhan
6. Arzeti Nadya Putri 6. Wana Puspita Dewi 6. Tri Wardani
Pamungkas

Pembimbing : Harjati, SST, Pembimbing : Sulastri, SKp, Pembimbing : Ns. Hafidz

M.Kes M.Kep Ma’ruf, Skep, M.Kep

KELOMPOK 4 KELOMPOK 5 KELOMPOK 6

1. Dyah Kusumaningtias 1. Yeti Rahmawati 1. Vivi Noviya Anggraeni
2. Risna Eka Cahya 2. Nadila Dianing 2. Tri Rahayu Ningsih
3. Christyna Kiky Eliza Fatmawati 3. Fahria Widyandani
4. Eriadna Aprilia Mahekti 3. Siti Mariyam 4. Siti Aniyah
5. Dinda Robita Chahya 4. Sifa Fauziah
5. Trisna Damayyanti

Pembimbing : Harjati, SST, Pembimbing : Ns. Hafidz Ma’ruf, Pembimbing : Sulastri, SKp,
M.Kes Skep, M.Kep M.Kep

KELOMPOK 7 KELOMPOK 8 KELOMPOK 9

1. Amelia Rahmawati 1. Rahma Desi Khairun 1. Fitria Ningsih Mukhlis
2. Media Ayu Pramesti Nisa 2. Nengsih Sekarwangi
3. Shanti Suciwati 2. Vivi Amanda 3. Saprilla Aprilia
4. Adellya Apriyani 3. Amalia Kania 4. Devita
5. Cikal Arwana Febriyanti Solikhatiningsih
6. Aulia Puspita Ema 4. Amina Azzahra 5. Meri Risma Rifayanti
5. Faradhea Ayuningtias 6. Indah Susilo Wati
6. Dwi Hesti Wulandari

Pembimbing : Harjati, SST, Pembimbing : Sulastri, SKp, Pembimbing : Ns. Hafidz

M.Kes M.Kep Ma’ruf, Skep, M.Kep

KELOMPOK 10 KELOMPOK 11 KELOMPOK 12

1. Septia Ningrum 1. Milani Agista 1. Zulfikar
2. Ranti Hany Phetricia 2. Hani Kholifatun NF 2. Nurul Rachmawati
3. Irene Dantyas Larasati 3. Elsa Syavitri Dewi
4. Talzha Dewi Puspita 4. Nuzul Nurita Ningtyas 3. Cantika Fauziah Az-
5. Arifah Nur'aini Agustin 5. Dini Aryani Zahra
4. Sonnia Indah
Permatasari

Pembimbing : Harjati, SST, Pembimbing : Ns. Hafidz Ma’ruf, Pembimbing : Sulastri, SKp,
M.Kes Skep, M.Kep M.Kep Kep
 2. JADWAL ROTASI PRAKTIK MAHASISWA

JADWAL ROTASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KMB I TINGKAT III

RSPAD GATOT
WAKTU SOEBROTO RSUD PASAR REBO RS TUGU IBU DARING
PS PS PD R.
Lt.4 Lt.3 Lt.4 MELAT R.FLAMBOYAN R. FLAMBOYAN
I
MINGGU I 1 2 3 4 5 6 7,8,9,10.11,12
MINGGU II 1 2 3 4 5 6 7,8,9,10.11,12
MINGGU III 7 8 9 10 11 12 1, 2, 3, 4, 5, 6,
MINGGU IV 7 8 9 10 11 12 1, 2, 3, 4, 5, 6
MiNGGU V

3. JADWAL PENGAMBILAN KASUS

KELOMPOK RUANGAN/RS PEMBIMBING

I Pav. Soehado Lt.4/ RSPAD Harjati, SST, M.Kes
2 Pav. Soehado.Lt.3 / RSPAD Sulastri, SKp, M.Kep
3 Pav. Darmawan Lt.4 / RSPAD Ns. Hafidz Ma’ruf, Skep, M.Kep
4 MELATI/RSPR Harjati, SST, M.Kes
5 FLAMBOYAN RSPR Ns. Hafidz Ma’ruf, Skep, M.Kep
6 FLAMBOYAN/ RSTI Sulastri, SKp, M.Kep
7 Pav. Soehado Lt.4/ RSPAD Harjati, SST, M.Kes
8 Pav. Soehado.Lt.3 / RSPAD Sulastri, SKp, M.Kep
9 Pav. Darmawan Lt.4 / RSPAD Ns. Hafidz Ma’ruf, Skep, M.Kep
10 MELATI/RSPR Harjati, SST, M.Kes
11 FLAMBOYAN RSPR Ns. Hafidz Ma’ruf, Skep, M.Kep
12 FLAMBOYAN/ RSTI Sulastri, SKp, M.Kep
 4. JADWAL DINAS

JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN M.A. KMB

DI RUANG Pav. SOEHADO LT.4 RSPAD GATOT
SOEBROTO
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
TINGKAT III

MINGGU I (KELOMPOK 1)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
6/12/2021 7/12/2021 8/12/2021 9/12/2021 10/12/2021
1 Redho Aditia P P P M L
2 Widya Yurisna P P P M L
3 Defy Lismayanti K P P P M L
4 Jeni Septiani P S S P
5 Prihastari Anggraeni P S S P
6 Arzeti Nadya Putri P S S P

MINGGU II (KELOMPOK 1)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
13/12/2021 14/12/2021 15/12/2021 16/12/2021 17/12/2021
1 Redho Aditia P P S S
2 Widya Yurisna P P S S
3 Defy Lismayanti K P P S S
4 Jeni Septiani S S M L P
5 Prihastari Anggraeni S S M L P
6 Arzeti Nadya Putri S S M L P

MINGGU III (KELOMPOK 7)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
20/12/2021 21/12/2021 22/12/2021 23/12/2021 24/12/2021
1 Amelia Rahmawati P P S S
2 Media Ayu Pramesti P P S S
3 Shanti Suciwati P P S S
4 Adellya Apriyani P S S P
5 Cikal Arwana P S S P
6 Aulia Puspita Ema P S S P

MINGGU IV (KELOMPOK 7)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
27/12/2021 28/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 31/12/2021
1 Amelia Rahmawati P P P M L
2 Media Ayu Pramesti P P P M L
3 Shanti Suciwati P P P M L
4 Adellya Apriyani S S M L P
5 Cikal Arwana S S M L P
6 Aulia Puspita Ema S S M L P
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN M.A. KMB
DI RUANG Pav. SOEHADO LT.3 RSPAD GATOT
SOEBROTO
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
TINGKAT III

MINGGU I (KELOMPOK 2)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
6/12/2021 7/12/2021 8/12/2021 9/12/2021 10/12/2021
1 Hafidh Asghori P P P M L
2 Fia Asih Kamal P P P M L
3 Mila Kurniawati P P P M L
4 Livia Fabiana Hapsari P S S P
5 Putri Audy Rumakat P S S P
6 Wana Puspita Dewi P S S P

MINGGU II (KELOMPOK 2)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
13/12/2021 14/12/2021 15/12/2021 16/12/2021 17/12/2021
1 Hafidh Asghori P P S S
2 Fia Asih Kamal P P S S
3 Mila Kurniawati P P S S
4 Livia Fabiana Hapsari S S M L P
5 Putri Audy Rumakat S S M L P
6 Wana Puspita Dewi S S M L P

MINGGU III (KELOMPOK 8)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
20/12/2021 21/12/2021 22/12/2021 23/12/2021 24/12/2021
1 Rahma Desi Khairun Nisa P P S S
2 Vivi Amanda P P S S
3 Amalia Kania Febriyanti P P S S
4 Amina Azzahra P S S P
5 Faradhea Ayuningtias P S S P
6 Dwi Hesti Wulandari P S S P

MINGGU IV (KELOMPOK 8)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
27/12/2021 28/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 31/12/2021
1 Rahma Desi Khairun Nisa P P P M L
2 Vivi Amanda P P P M L
3 Amalia Kania Febriyanti P P P M L
4 Amina Azzahra S S M L P
5 Faradhea Ayuningtias S S M L P
6 Dwi Hesti Wulandari S S M L P
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN M.A. KMB
DI RUANG Pav. DARMAWAN 4 RSPAD GATOT SOEBROTO
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
TINGKAT III

MINGGU I (KELOMPOK 3)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
6/12/2021 7/12/2021 8/12/2021 9/12/2021 10/12/2021
1 Yanih Putri Firdaus P P M L S
2 Suci Rahmadayanti P P M L S
3 Andini Puji Lestari P P M L S
4 Imojen Lestari P S S P
5 Fitria Ramadhan P S S P
6 Tri Wardani Pamungkas P S S P

MINGGU II (KELOMPOK 3)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
13/12/2021 14/12/2021 15/12/2021 16/12/2021 17/12/2021
1 Yanih Putri Firdaus P P S S
2 Suci Rahmadayanti P P S S
3 Andini Puji Lestari P P S S
4 Imojen Lestari S S M L P
5 Fitria Ramadhan S S M L P
6 Tri Wardani Pamungkas S S M L P

MINGGU III (KELOMPOK 9)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
20/12/2021 21/12/2021 22/12/2021 23/12/2021 24/12/2021
1 Fitria Ningsih Mukhlis P P S S
2 Nengsih Sekarwangi P P S S
3 Saprilla Aprilia P P S S
4 Devita Solikhatiningsih P S S P
5 Meri Risma Rifayanti P S S P
6 Indah Susilo Wati P S S P

MINGGU IV (KELOMPOK 9)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
27/12/2021 28/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 31/12/2021
1 Fitria Ningsih Mukhlis P P P M L
2 Nengsih Sekarwangi P P P M L
3 Saprilla Aprilia P P P M L
4 Devita Solikhatiningsih S S M L P
5 Meri Risma Rifayanti S S M L P
6 Indah Susilo Wati S S M L P
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN M.A. KMB
DI RUANG MELATI RS PASAR REBO
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
TINGKAT III

MINGGU I (KELOMPOK 4)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
6/12/2021 7/12/2021 8/12/2021 9/12/2021 10/12/2021
1 Dyah Kusumaningtias P P P S S
2 Risna Eka Cahya P P P S S
3 Christyna Kiky Eliza P P P S S
4 Eriadna Aprilia Mahekti P S S P
5 Dinda Robita Chahya P S S P

MINGGU II (KELOMPOK 4)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
13/12/2021 14/12/2021 15/12/2021 16/12/2021 17/12/2021
1 Dyah Kusumaningtias P P S S
2 Risna Eka Cahya P P S S
3 Christyna Kiky Eliza P P S S
4 Eriadna Aprilia Mahekti S S S P P
5 Dinda Robita Chahya S S S P P

MINGGU III (KELOMPOK 10)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
20/12/2021 21/12/2021 22/12/2021 23/12/2021 24/12/2021
1 Septia Ningrum P P P S S
2 Ranti Hany Phetricia P P P S S
3 Irene Dantyas Larasati P P P S S
4 Talzha Dewi Puspita P S S P
5 Arifah Nur'aini Agustin P S S P

MINGGU IV (KELOMPOK 10)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
27/12/2021 28/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 31/12/2021
1 Septia Ningrum P P S S
2 Ranti Hany Phetricia P P S S
3 Irene Dantyas Larasati P P s S
4 Talzha Dewi Puspita S S S P P
5 Arifah Nur'aini Agustin S S S P P
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN M.A. KMB
DI RUANG FLAMBOYAN RS PASAR REBO
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
TINGKAT III

MINGGU I (KELOMPOK 5)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
6/12/2021 7/12/2021 8/12/2021 9/12/2021 10/12/2021
1 Yeti Rahmawati P P P S S
Nadila Dianing
2 Fatmawati P P P S S
3 Siti Mariyam P P P S S
4 Sifa Fauziah P S S P
5 Trisna Damayyanti P S S P

MINGGU II (KELOMPOK 5)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
13/12/2021 14/12/2021 15/12/2021 16/12/2021 17/12/2021
1 Yeti Rahmawati P P S S
Nadila Dianing
2 Fatmawati P P S S
3 Siti Mariyam P P S S
4 Sifa Fauziah S S S P P
5 Trisna Damayyanti S S S P P

MINGGU III (KELOMPOK 11)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
20/12/2021 21/12/2021 22/12/2021 23/12/2021 24/12/2021
1 Milani Agista P P P S S
2 Hani Kholifatun NF P P P S S
3 Elsa Syavitri P P P S S
4 Nuzul Nurita Ningtyas P S S P
5 Dini Aryani P S S P

MINGGU IV (KELOMPOK 11)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
27/12/2021 28/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 31/12/2021
1 Milani Agista P P S S
2 Hani Kholifatun NF P P S S
3 Elsa Syavitri P P S S
4 Nuzul Nurita Ningtyas S S S P P
5 Dini Aryani S S S P P
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN M.A. KMB
DI RUANG FLAMBOYAN RSTI
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
TINGKAT III

MINGGU I (KELOMPOK 6)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
6/12/2021 7/12/2021 8/12/2021 9/12/2021 10/12/2021
1 Vivi Noviya Anggraeni P P P S S
2 Tri Rahayu Ningsih P P P S S
3 Fahria Widyandani P S S P
4 Siti Aniyah P S S P

MINGGU II (KELOMPOK 6)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
13/12/2021 14/12/2021 15/12/2021 16/12/2021 17/12/2021
1 Vivi Noviya Anggraeni P P P S S
2 Tri Rahayu Ningsih P P P S S
3 Fahria Widyandani P S S P P
4 Siti Aniyah S S S P P

MINGGU III (KELOMPOK 12)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
20/12/2021 21/12/2021 22/12/2021 23/12/2021 24/12/2021
1 Zulfikar P P P S S
2 Nurul Rachmawati Dewi P P P S S
Cantika Fauziah Az-
3 Zahra P S S P
Sonnia Indah
4 Permatasari P S S P

MINGGU IV (KELOMPOK 12)

TANGGAL
NO. NAMA MAHASISWA
27/12/2021 28/12/2021 29/12/2021 30/12/2021 31/12/2021
1 Zulfikar P P P S S
2 Nurul Rachmawati Dewi P P P S S
Cantika Fauziah Az-
3 Zahra P S S P P
Sonnia Indah
4 Permatasari S S S P P
 5. JADWAL EVALUASI

JADWAL EVALUASI TKT III

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MA. KMB I
AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022

KLP NAMA RUANG WAKTU EVALUATOR

1 1. Redho Aditia Pav. 15/12/2021 CI Ruangan
2. Widya Yurisna Soehado
3. Defy Lismayanti K Lt.4

4. Jeni Septiani Pav. 9/12/2021

5. Prihastari Soehado Harjati, SST,
Anggraeni Lt.4 MKes
6. Arzeti Nadya Putri

2 1. Hafidz asghori Pav. 15/12/2021 CI Ruangan

2. Fia Asih Kamal Soehado Lt.
3. Mila Kurniawati 3

4. Livia Fabiana Pav. 9/12/2021 Sulastri, SKp,

Hapsari Soehado M.Kep
5. Putri Audy Lt.3
Rumakat
6. Wana Puspita
Dewi

3 1. Yanih Putri Firdaus Pav. 15/12/2021 CI Ruangan

2. Suci Darmawan
Rahmadayanti Lt.4
3. Andini Puji Lestari

4. Imojen Lestari Pav. 9/12/2021 Ns. Hafidz Ma’ruf

5. Fitria Ramadhan Darmawan , SKep, M.Kep
6. Tri Wardani Lt.4
Pamungkas

4 1. Dyah R. Melati 15/1/2022 Harjati, SST,

Kusumaningtias MKes
2. Risna Eka Cahya
3. Christyna Kiky
Eliza

4. Eriadna Aprilia R. Melati 10/12/2021 CI Ruangan

Mahekti
5. Dinda Robita
Chahya

5 1. Yeti Rahmawati R. Flamboyan 15/1/2022 Ns. Hafidz Ma’ruf

2. Nadila Dianing / RSPR , SKep, M.Kep
Fatmawati
3. Siti Mariyam

4. Sifa Fauziah R. Flamboyan 10/12/2021 CI Ruangan

5. Trisna Damayyanti / RSPR

6 1. Vivi R. Flamboyan 15/12/2021 CI Ruangan

Noviya / RSTI
Anggraeni
2. Tri Rahayu Ningsih
 3. Fahria Widyandani R. Flamboyan 10/12/2021 Sulastri, SKp,
4. Siti Aniyah / RSTI M.Kep

7 1. Amelia Rahmawati Pav. 22/12/2021 Harjati, SST,

2. Media Ayu Soehado MKes an
Pramesti Lt.4
3. Shanti Suciwati

4. Adellya Apriyani Pav. 23/12/2021 CI Ruangan

5. Cikal Arwana Soehado
6. Aulia Puspita Ema Lt.4

8 1. Rahma Desi Pav. 22/12/2021 Sulastri, SKp,

Khairun Nisa Soehado Lt. M.Kep
2. Vivi Amanda 3
3. Amalia Kania
Febriyanti
4.
5. Amina Azzahra Pav. 23/12/2021 CI Ruangan
6. Faradhea Soehado Lt.
Ayuningtias 3
7. Dwi Hesti
Wulandari
9 1. Fitria Ningsih Pav. 22/12/2021 Ns. Hafidz Ma’ruf
Mukhlis Darmawan , SKep, M.Kep
2. Nengsih Lt.4
Sekarwangi
3. Saprilla Aprilia

4. Devita Pav. CI Ruangan

23/12/2021
Solikhatiningsih Darmawan
5. Meri Risma Lt.4
Rifayanti
6. Indah Susilo Wati

10 1. Septia Ningrum R. Melati 23/12/2021 Harjati, SST,

2. Ranti Hany MKes
Phetricia

3. Irene Dantyas R. Melati 29/12/2021 CI Ruangan

Larasati
4. Talzha Dewi
Puspita
5. Arifah Nur'aini
Agustin

11 1. Milani Agista R. Flamboyan 23/12/2021 Ns Hafidz Ma’ruf,

2. Hani Kholifatun NF / RSPR Skep, M.Kep

3. Elsa Syavitri R. Flamboyan 29/12/2021 CI Ruangan

4. Nuzul Nurita / RSPR
Ningtyas
5. Dini Aryani

12 1. Zulfikar R. Flamboyan 29/12/2021 CI Ruangan

2. Nurul Rachmawati / RSTI
Dewi

3. Cantika Fauziah R. Flamboyan 24/12/2021 Sulastri, SKp,

Az-Zahra / RSTI M.Kep
4. Sonnia Indah
Permatasari
5. JADWAL BIMBINGAN

NO WAKTU RSPAD GATOT SOEBROTO RSPR RSTI

PS. Lt.4 PS.Lt.3 PD.Lt.4 MELATI FLAMBOYAN
1 Kamis Harjati, Sulastri, Ns.Hafidz
SST, SKp, M, Skep,
M.Kes M.Kep M.Kep
2 Jumat Harjati, Ns.Hafidz M, Sulastri,
SST, Skep, M.Kep SKp,
M.Kes M.Kep
LAMPIRAN
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN
JAKARTA JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR
REBO JAKARTA
TIMUR

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN :

Tanggal Pengkajian :
……………………………………………………………………………………

Tanggal Masuk :
……………………………………………………………………………………
Ruang / Kelas :
………………………………………………………………………
…………… Nomor Register :
………………………………………………………………………
…………… Diagnosa Medis :
……………………………………………………………………………........

1. Identitas Klien :

Nama Klien :
………………………………………………………………………
…………… Jenis kelamin :
………………………………………………………………………
…………… Usia :
………………………………………………………………………
…………… Status Perkawinan :
………………………………………………………………………
…………… Agama :
………………………………………………………………………
…………… Suku bangsa :
………………………………………………………………………
…………… Pendidikan :
………………………………………………………………………
…………… Bahasa yang digunakan :
……………………………………………………………
…………… Pekerjaan :
………………………………………………………………………
…………… Alamat :
………………………………………………………………………
…………… Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain)
:
…………………………………………
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) :
.……………………………………….

2. Resume :

(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum

pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah
keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum) :
3. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang :

1) Keluhan utama :
…………………………………………………………………………
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus :
………………………………………………………………
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak, ( )
Bertahap
 c) Lamanya :
d) Upaya mengatasi :
………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
……………………
……………………………………………………………………………………………
……………………
3) Riwayat pemakaian obat :
………………………………………………………………
.…………………….………………………………………………………………………
…………………
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan
Keterangan tiga generasi dari klien) :
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
yang menjadi factor risiko :
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual :
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
…………………………………………
..…………………….……………………………………………………………………
…………………..

2) Interaksi dalam keluarga :

a) Pola Komunikasi :
......................................................
b) Pembuatan Keputusan :
......................................................
c) Kegiatan Kemasyarakatan :
......................................................

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :

…………………………………………
…………………..…………………….…………………………………………………
…………………..

4) Masalah yang mempengaruhi klien :

……………………………………………………
 …………………….………………………………………………………………………
………………….

5) Mekanisme Koping terhadap stress

: ( ) Pemecahan masalah
()
Makan (
) Tidur
( ) Minum obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya :

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
…………………………………………
………………………………….……………………………………………………
……...............
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
…………………………………………
……………………………………….………………………………………………
………………….
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
………………………………
…………………….…………………………………………………………………
………………….

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
……………………
………………….……………………………………………………………………
………………….
b) Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan :
……………………
..………………….…………………………………………………………………
…………………..

8) Kondisi Lingkungan Rumah :

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………
.…………………….………………………………………………………………………
…………………

9) Pola kebiasaan :

POLA KEBIASAAN
NO. HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit Di Rumah Sakit
/ Sebelum di
RS.

1. Pola Nutrisi :
a. Frekuensi makan : …………………………. …………………………
…………………… x / hari
b. Nafsu makan : baik / tidak …………………………. …………………………
Alasan..........................(mual, …………………………. …………………………
 muntah, sariawan)
c. Porsi makanan …………………………. …………………………
yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai …………………………. …………………………
e. Makanan yang membuat alergi …………………………. …………………………
f. Makanan pantangan …………………………. …………………………
g. Makanan diet …………………………. …………………………
h. Penggunaan obat- …………………………. …………………………
obatan sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu …………………………. …………………………
(NGT, dll)

2. Pola Eliminasi :
a. B.A.K. :
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
……………….……… x / hari
2. Warna : …………………………. …………………………
…………………………………………..
3. Keluhan : …………………………. …………………………
……………………………………
4. Penggunaan alat …………………………. …………………………
bantu (kateter, dll) :
b. B.A.B :
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
…………………………. x / hari
2. Waktu : …………………………. …………………………
………………………………………….
Pagi / Siang / Malam /
Tidak tentu).
3. Warna : …………………………. …………………………
…………………………………………..
4. Konsistensi : …………………………. …………………………
……………………………….....
5. Keluhan : …………………………. …………………………
…………………………………………
6. Penggunaan Laxatif : …………………………. …………………………
………………………

3. Pola Personal Hygiene :

a. Mandi :
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
…..…………………….. x / hari
2. Waktu : Pagi / …………………………. …………………………
Sore / Malam
b. Oral Hygiene
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
…..…………………….. x / hari
2. Waktu : Pagi / …………………………. …………………………
Siang / Setelah makan
c. Cuci rambut
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
……..…………….. x / minggu
 POLA KEBIASAAN
NO. HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit Di Rumah Sakit
/ Sebelum di
RS.

4. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Lama tidur siang : …………………………. …………………………
…………………. jam / hari
b. Lama tidur malam : …………………………. …………………………
………………… jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : …………………………. …………………………
……….................

5. Pola Aktivitas dan Latihan :

a. Waktu bekerja : Pagi / Siang …………………………. …………………………
/ Malam
b. Olah raga : ( ) Ya, ( …………………………. …………………………
) Tidak
c. Jenis olah raga : …………………………. …………………………
…………………………………….
d. Frekuensi olahraga : …………………………. …………………………
……………… x / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas …………………………. …………………………
(Pergerakan tubuh / …………………………. …………………………
mandi / mengenakan
pakaian / sesak
setelah beraktifitas,
dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
Kesehatan :
a. Merokok : Ya / Tidak …………………………. …………………………
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
……………………………………..
2. Jumlah : …………………………. …………………………
…………………………………………
3. Lama Pemakaian : …………………………. …………………………
……………………………
b. Minuman keras / NABZA : Ya …………………………. …………………………
/ Tidak
1. Frekuensi : …………………………. …………………………
……………………………………..
2. Jumlah : …………………………. …………………………
…………………………………………
3. Lama Pemakaian : …………………………. …………………………
……………………………

4. Pengkajian Fisik :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1) Berat badan : …………………… kg, (Sebelum Sakit :
…………..… kg)
2) Tinggi Badan :
…………………………………………………………………… cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan, ( ) Sedang, ()
Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak,
( ) Ya, Lokasi :
…………………………………………………………………………
 5) Pemeriksaan IMT (Indeks Masa Tubuh) :
…………………………………………

b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( ) Simetri, ( ) Asimetris

2) Kelopak mata : ( ) Normal, ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal, ( )
Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda, ( ) Anemis, ( )
Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal, ( ) Keruh / berkabut,
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik, ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor, ( ) Anisokor, ( )
Midriasis,
( ) Miosis
8) Otot-otot mata ( ) Tidak ada kelainan, ( )
Juling keluar,
( ) Juling ke dalam, ( )
Berada di atas
9) Fungsi penglihatan ( ) Baik, ( )
Kabur,
( ) Dua bentuk / diplopia

10) Tanda-tanda radang

………………………………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak, ( ) Ya, Jenis
….……………….
12) Pemakaian lensa kontak :
………………………………………………………………
13) Reaksi terhadap cahaya :
………………………………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal, ( ) Tidak, Kanan /
kiri ……………..
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
................................
3) Kondisi telinga tengah : ( ) Normal, ( )
Kemerahan,
( ) Bengkak, ( ) Terdapat
lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak, ( ) Ada :
…………
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya, ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya, ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal, ( ) kurang,
( ) Tuli, kanan / kiri :
……….
8) Gangguan keseimbangan ( ) Tidak, ( ) Ya :
….……
9) Pemakaian alat bantu ( ) Ya, ( ) Tidak

d. Sistem Wicara : ( ) Normal, ( ) Tidak :

……………………
( ) Aphasia, ( ) Aphonia,
( ) Dysartria, ( ) Dysphasia,
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih, ( ) Ada sumbatan :
…………
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :
………………………………
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya, ( )
Tidak
4) Frekuensi :
………………………………………………….……... x / menit
5) Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak
teratur
6) Jenis pernafasan : …… (Spontan, Kausmaull,
Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam, ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak, ( ) Ya …….
(Produktif / Tidak)
9) Sputum : ( ) Tidak, ( ) Ya..........(Putih /
Kuning / Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak
12) Palpasi dada :
...........................................................................
13) Perkusi dada :
...........................................................................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler, ( ) Ronkhi
( ) Wheezing, ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya, ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak, ( ) Ya :
……………………

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi ……. x / menit : Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak
teratur
Denyut : ( ) Lemah, ( ) Kuat
b) Tekanan darah :
…………………………………………………………. mm / Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( )
Tidak
Kiri : ( ) Ya, ( )
Tidak
d) Temperatur kulit : ( ) Hangat, ( )
Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Cyanosis, ( )
Kemerahan
f) Pengisian kapiler :
………………………………………………….………… detik
g) Edema : ( ) Ya : ………., ( )
Tidak,
( ) Tungkai atas, ( )
Tungkai
( ) Periorbital, ( )
bawah, muka,
( ) Skrotalis, ( )
Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical :
…………………………………… x / menit
 b) Irama ( ) Teratur, ( )
Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung ( ) Murmur, ( )
Gallop

d) Sakit dada ( ) Ya, ( )

Tidak
1) Timbulnya ( ) Saat aktivitas, ( )
Tanpa aktivitas
2) Karakteristik ( ) Seperti ditusuk-tusuk,
( ) Seperti terbakar,
( ) Seperti tertimpa benda
berat
3) Skala nyeri :
………………………………………………………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak, ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak, ( ) Ya :
………………………………
( ) Ptechie, ) Purpura, ( )
Mimisan, (
( ) Perdarahan gusi, ( )
Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala......................................................(vertigo
/ migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis, ( )
Apatis,
( ) Somnolent, ( )
Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) : E : …….…….., M : ………….., V
: ………………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak, ( ) Ya :
……………………
( ) Muntah proyektil,
( ) Nyeri Kepala hebat,
( ) Pupil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang, ( )
Pelo,
( ) Mulut mencong, ( )
Disorientasi,
( ) Polineuritis /
kesemutan,
( ) Kelumpuhan
ekstremitas (kanan /
kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal, ( ) Tidak
……………………
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak, ( ) Ya
……………………

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries, ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya, ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya, ( ) Tidak
 4) Lidah kotor : ( ) Ya, ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal, ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak, ( ) Ya :
……..……………
a) Isi : ( ) Makanan, ( ) Cairan, (
) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan, ( )
Kehijauan,
( ) Cokelat, ( ) Kuning, (
) Hitam
c) Frekuensi :
………………………………………………..…….……. x / hari
d) Jumlah :
…………………………………………………………………… ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya : ………………., (
) Tidak
8) Skala Nyeri :
……………………………………………………………………………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk, ( ) Melilit-
lilit,
( ) Cramp, ( ) Panas / seperti
terbakar,
( ) setempat, ( ) menyebar,
( ) Berpindah-pindah, ( ) kanan
atas,
( ) Kanan bawah, ( ) Kiri atas, ( )
Kiri bawah
10) Bising usus :
………………………………………………………………….. x / menit.

11) Diare : ( ) Tidak, ( ) Ya :

………………………………
a) Lamanya : ………..…………….., Frekuensi :
………………..…….. x / hari.
b) Warna faeces : ( ) kuning, ( ) putih seperti air
cucian beras,
( ) Cokelat, ( ) Hitam, ( )
dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat, ( ) cair, (
) Berdarah,
( ) Terdapat lendir, ( ) tidak
ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak, ( ) Ya :
………………………………
Lamanya :
………………………………………..….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba, ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek, ( ) Kembung, (
) Acites,
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak, ( )
Ya,
( ) Exoptalmus, ( )
Tremor,
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak,
 ( ) Poliuri, ( ) Polidipsi, ( )
Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak, ( ) Ya, Lokasi :
……………………
Kondisi Luka :
…………………………………………………………………….……………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan :
…………………………………………………………………. ml / 24 jam
1) Intake : ………………………………………………. ml /
..………………… jam,
Uraikan :
……………………………………………………………………………………
2) Output : ……………………………………………… ml /
..………………..
jam, Uraikan :
……………………………………………………………………………………
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi, ( ) Urgency, ( )
Disuria,
( ) Tidak lampias, ( ) Nocturia,
( ) Inkontinensia, ( ) Anuria
B.A.K : Warna : ( ) Kuning jernih, ( ) kuning
kental / coklat,
( ) Merah, ( ) putih
Distensi / ketegangan kandung kemih : ( ) Ya, ( )
Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya, ( )
Tidak
Skala nyeri :
……………………………………………………………………….…………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis, ( ) Tidak
elastis
Temperatur kulit : ( ) Hangat, ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( )
Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Lesi, ( )
Ulkus
( ) Luka, Lokasi :
………………………………
( ) Insisi operasi, Lokasi :
……………………
Kondisi:
……………………………………………………
( ) Gatal-gatal, ( ) Memar /
lebam,
( ) Kelainan Pigmen,
( ) Luka bakar, Grade ………..
Prosentase ………
( ) Dekubitus, Lokasi :
……………………
Kelainan Kulit : ( ) Tidak, ( ) Ya, Jenis :
………………………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :
……………………………………………………
Keadaan rambut :
- Tekstur : ( ) Baik, ( ) Tidak, ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya, ( ) Tidak :
………………………………
 m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya, ( ) Tidak
Fraktur :
Lokasi : ( ) Ya, ( ) Tidak
………………………………………………………………………………………………
Kondisi :
………………………………………………………………………………………………
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur, ( )
Bengkak,
( ) Lain-lain, sebutkan :
…………
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis, ( )
Lordosis,
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik, ( )
Hipotoni,
( ) Hipertoni, ( )
Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ...... ... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :

………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah

: Lab, Radiologi, Endoskopi, dll) :
…………………………………………………………………………………….........
...........................................................................................................
..........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
…………………….....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
……………………

6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet) :

...........................................................................................................
...........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
……………………......................................................................................
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN
JAKARTA JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENCAPAIAN
TARGET KETERAMPILAN KLINIK M.A. KMB I

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………

BANTUAN MANDIRI
NO. TINDAKAN I II III IV
Tgl./ Paraf Tgl./ Paraf Tgl./ Paraf Tgl./ Paraf
Tempat C.I Tempat C.I Tempat C.I Tempat C.I

A. SISTEM PERNAFASAN :
1. Pengkajian riwayat
keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat Klien dengan pra
dan post pemeriksaan
diagnostic
4. Pengambilan specimen
laboratorium
5. Melakukan penghisapan
lendir nasotracheal*
6. Melakukan chest
fisiotheraphy *
7. Memberikan nebulizer*
8. Melatih nafas dalam dan
batuk efektif*
9. Merawat klien engan
tracheostomy*
10. Perawatan luka klien
dengan WSD*
11. Mengganti botol WSD*
12. Merawat klien sebelum dan
sesudah pembedahan
13. Memberikan pendidikan
kesehatan pada klien
dengan gangguan sistem
pernafasan*

B. SISTEM PENCERNAAN :
1. Pengkajian Riwayat
Keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat klien pre dan post
pemeriksaan diagnostik
4. Mengambil spesimen
laboratorium
5. Merawat klien dengan
colostomy*
6. Melakukan pemasangan
NGT*
7. Memberikan makan melalui
NGT
8. Melakukan bilas lambung*
9. Merawat klien pre dan post
Operasi
NO. BANTUAN MANDIRI
TINDAKAN I II III IV
Tgl./ Paraf Tgl./ Paraf Tgl./ Paraf Tgl./ Paraf
Tempat C.I Tempat C.I Tempat C.I Tempat C.I
10. Memberikan obat pada
klien gangguan sistem
pencernaan*
11. Memberikan penyuluhan
Kesehatan yang
berhubungan
dengan
gangguan
sistem
pencernaan*

C. SISTEM KARDIOVASKULER
1. Pengkajian riwayat
Keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat klien dengan pre
dan post pemeriksaan
diagnostik
4. Melakukan pemeriksaan
EKG*
5. Merawat klien dengan
pemasangan CVP
6. Pengambilan specimen
laboratorium
7. Merawat klien dengan pre
dan post pembedahan
sistem kardiovaskuler
8. Memberikan penyuluhan
pada klien dengan
gangguan system
kardiovaskuler*

D. SISTEM PANCA INDERA :

1. Pengkajian system
Keperawatan
2. Pengkajian fisik
3. Merawat Klien pre dan post
pemeriksaan diagnostic
4. Mengeluarkan benda asing
dari mata
5. Membilas mata*
6. Memasang dan melepaskan
lensa kontak
7. Memberikan obat tetes
mata dan salep mata*
8. Merawat klien pre dan post
operasi
9. Memberikan pendidikan
kesehatan pada klien
dengan gangguan sistem
penglihatan*

CATATAN :

Jakarta, ................................. 20 ...

Mahasiswa, Pembimbing,

............................................. ...................................
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN EVALUASI TINDAKAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

N I M : ………………………………………..
TANGGAL UJIAN : ………………………………………..

TEMPAT UJIAN : ………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA BULAT KET.

0 1 2 3 4

ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN :
1. Data dasar ada
2. Relevansi data fokus dengan kondisi
pasien
3. Relevansi penggunaan
metoda-metoda pengumpulan data
4. Ketetapan penggunaan alat,
pengumpulan data
5. Ketetapan menentukan sumber data

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

6. Rumusan diagnosa benar
7. Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien

III PERENCANAAN
8. Ketetapan memprioritaskan masalah
9. Ketetapan penentuan tujuan
10.Ketetapan menyusun dan menetapkan
rencana tindakan Keperawatan
11.Rencana tindakan bersifat operasional

IV. IMPLEMENTASI
* Jika melakukan prosedur keperawatan :
12.Jenis alat yang disediakan sesuai
kebutuhan
13.Kualitas alat (sterilisasi, aseptik,
kebersihan) sesuai ketentuan
14.Penggunaan alat sesuai fungsinya
15.Langkah-langkah tindakan sesuai
urutan yang benar
16. Langkah-langkah tindakan sesuai
prinsip
17. Langkah-langkah tindakan dilakukan
secara etis
18. Langkah-langkah tindakan dilakukan
secara efektif
19.Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan yang baru
dilakukan
20. Pendokumentasian tindakan
keperawatan dilakukan secara benar
* Jika melakukan penyuluhan kesehatan :
 12. Membuat rancangan penyuluhan
kesehatan
13. Menyiapkan pasien / keluarga
14.Meyiapkan setting (tempat dan
lingkungan)
15.Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
16.Strategi / langkah-langkah efisien dan
benar
17. Melaksanakan evaluasi hasil
penyuluhan kesehatan
18.Dokumentasi pada catatan perawatan
benar
V. EVALUASI
19. /21 Melakukan evaluasi
terhadap diagnosa
keperawatan
20./22 Mendokumentasikan evaluasi
pada catatan benar

1. Jika melakukan prosedur Keperawatan :

Nilai = Jumlah nilai yang didapat =

………….
Jumlah item yang dinilai (22)

2. Jika melakukan penyuluhan kesehatan :

Nilai = Jumlah nilai yang didapat =

…………..
Jumlah item yang dinilai (20)
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

N I M : ………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER : ………………………………………..
RUANGAN : ………………………………………..
LAHAN PRAKTIK : ………………………………………..
WAKTU : ………………………………………..
NILAI DALAM ANGKA KET.
NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Laporan Pendahuluan
a. Ketepatan tinjuan teoritis kasus
b. Ketepatan tinjauan teoritis asuhan keperawatan
c. Sistematika penulisan
d. Refensi sesuai dengan jumlah minimal 3 (tiga)
2. Pengkajian
a. Pengempulan data subjektif dan objektif
b. Mengumpulkan data penunjang
c. Kelengkapan data pengkajian
d. Menyusun analisis data dengan tepat
3. Diagnosa keperawatan
a. Rumusan diagnose benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi klien
4. Perencanaan/Intervensi
a. Ketepatan Menyusun prioritas masalah
b. Menuliskan tujuan disertai kriteria hasil (SMART)
c. Menyusun rencana tindakan dengan tepat
d. Kelengkapan rencana keperawatan
e. Pendokumentasian rencana asuhan keperawatan
5. Pelaksanaan/Implementasi
a. Melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana
b. Melakukan tindakan secara mandiri dan kolaborasi
c. Mendokumentasikan respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan
d. Pendokumentasian tindakan keperawatan secara
operasional dan waktu yang jelas
6. Evaluasi
a. Mendokuemntasikan perkembangan pasien (SOAP)
b. Kemampuan menentukan rencana tindak lanjut
JUMLAH
NILAI

CATATAN
:………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...................

Jakarta,..........................20 …

Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

 39

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :………………………………………

NIM :………………………………………
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………
RUANGAN :………………………………………
LAHAN PRAKTEK :………………………………………
WAKTU :………………………………………

NILAI DALAM ANGKA KET.

NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Kerapihan
2. Disiplin
3. Tanggung Jawab
4. Inisiatif
5. Ketelitian
6. Pengetahuan Teori
7. Target Pencapaian Keterampilan
8. Penguasaan Alat-Alat
9. Kerjasama dan komunikasi dengan
pembimbing teman dan klien/pasien
teman dan klien/pasien
10. Kesopanan
11. Kreatifitas
12. Kestabilan Emosi
13. Kejujuran
14. Keaktifan/Kerajinan
15. Kepemimpinan

CATATAN
:………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...................

Jakarta,..........................20 …

Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN RESUME TINDAKAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

N I M : ………………………………………..
RUANGAN/RS : ………………………………………..

NILAI DALAM ANGKA KET.

NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Pendokumentasian tindakan keperawatan yang benar,
meliputi:
a. Waktu
b. Tindakan yang dilakukan operasional
c. Tindakan sesuai kebutuhan pasien
2. Ketepatan identifikasi pasien
3. Kelengkapan data pasien, meliputi:
a. Data subjektif
b. Data Objektif
4. Diagnosa keperawatan
a. Rumusan diagnose keperawatan benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi pasien
5. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan
a. Respon subjektif
b. Respon objektif
6. Jumlah resume sesuai dengan hari praktik klinik

TOTAL

Nilai = Jumlah nilai yang didapat = ………….

Jumlah item yang dinilai (11)

Jakarta, ........................... 20 ...

Pembimbing,