PEMERINTAH KABUPATEN JEM BER

DINAS KESEHATAN
Alamat:Jl. srikoyo No: l/03 Tetp.0331-487527 Fax0331-426624 JSC FAI: 033142s222
Website: dinkes.jemberkab.go.id Email: dinkesjemberkab@gmail.com
JEMBER
Kode Pos 681 11

Jember, 27 Oktober 2020

Kepada
Nomor : 800/ 35669 131u2020 Yth. 1. Direktur RSD dr Soebandi
Sifat : Segera 2. Direktur RSD Kalisat
Lampiran : 1 (Satu) Lembar 3. Direktur RSD Balung
Perihal : Penerimaan Daftar Usulan Penilaian 4. Plt. Kepala UPT Labkesda, IFK &
Anqka Kredit Periode Nopember Th 2020
Puskesmas se - Kab. Jember
di -
JEMBER

Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten

Jember akan menerima usulan penilaian angka kredit (DUPAK) bagi PNS tenaga
kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember.
Sehubungan dengan hal tersebut, diharap bantuan Saudara untuk
menginformasikan kepada PNS tenaga kesehatan yang memiliki kewajiban untuk
penyusunan DUPAK, agar segera mengirim berkas DUPAK sesuai ketentuan terlampir
ke Sub.Bag. Umum & Kepegawaian paling lambat 10 Nopember 2020.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

PIt. KEPAIA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
mber Daya Kesehatan

DINAS
KESEHATAN

na (IV/a)
9680929 199203 20L4
Tembusan :
1. Plt. Bupati Jember (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Kepegawaian & PSDM Kab. Jember
 KETENTUAN UMUM DAN (HUSUS PENGUMPUTAN DUPAK PERIODE 2
DINAS KESEHATATT KAB. JEMBER

No Ketentuan Umum

1 Periode Dupak harap ditambah sampai dengan bulan Sefiember 2O2Oi

Diharapkan membuat Telaah Penilaian ulang sesuai dengan format yang

2.
ada dalam Excel ini, mohon untuk mengisi kolom yang berwarna kuning;

Terkait Kelengkapan Komponen DUPAK, harap dilengkapi sesuai chek list

3 komponen Dupa( sesuaikan dengan komponen kenaikan jenjang yang
ditempuh dan unsur dupak yang akan dinilai;

Untuk Cheklist Komponen Dupak Pelayanan Kesehatan, dimohon

4
menyertakan BCP dan Register sesuai dengan periode Penilaian;

5 Komponen Dupak harap diurutkan sesuai dengan stan.lar yang ditetapkan;

Terkait berkas Administrasi, harap dilengkapi sesuai dengan chek list dan
6 kenaikan apa yang akan ditumpuh, apakah kenaikan jenjang ke ahli,
pengangkatan pertama, atau kenaikan pangkav fungsional ;

Berkas DUPAK yang pernah dikirimkan ke Dinas Kesehatan namun PAK nya
7
tidak terbit pada periode pertama, berkas harap di ambil di seksi SDMK;

Chek List Komponen Dupak, dan Cheklist Administrasi Harap di Print

8
dan disertakan pada berkas Dupak;

Berkas yang sudah sesuai dikumpulkan di Dinas Kesehatan Up. Sub Bag
q Umum dan Kepegawaian terakhir tanggal 10 Nopember 2020 (Dengan
memperhatikan kuota yang ada)i

No Ketentuan Khusus
Diharapkan menggunakan Map Kantong Plastik dengan ketentuan:
Dokter : Biru
r Dokter Giqi : Hijau
Perawat : Kuning
Bidan : Merah
Nakes Lainya : Putih/ Bening
 TEIAAH PENII.AIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL ............
Masa Penilaian ; sld
KETERANGAN PERORANGAN :

Nama
NrP./KARPEG
Pangkat/Gol. Ruangfl-MT
Pendidikan Terakhir
Jabatan
Unit Kerja

PENILAIAN ANGKA KREDIT :

NO. Unsur/Su b u nsu r/butir kegiata n AK LAMA AK BARU AK IOTAL Persentase Keteranga nflustifikasi

Unsur Utama

1. Pendidikan dan Pelatihan MS / TMS

(MTNTMAL 80
2 Pelayanan Kesehatan MS / TMS
%l
3 Pengembangan Profesi MS / rMS
4. Pengabdian Masyarakat MS / TMS
Unsur Penunjang (MAKSIMAL
2O%l
1 Penunjang pelayanan kesehatan MS / TMS
Jumlah Angka Kredit too%

REKOMENDASI:
Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun
Berdasarkan kelengkapan berkas dan hasil penilaian oleh Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional
maka dengan ini kami rekomendasikan kepada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit {PBAK),
bahwa pejabat fungsional yang bersangkutan Dapat / Tidak Dapat naik dari :
Pangkat : Ke pangkat:
Jabatan: KeJabatan:
dengan angka kredit Lama: Ke angka kredit baru:

Ketua Sekertaris Ansqota

1. (.
NIP

2. 1...
NI

3. (. .)
NIP

4. (.
NtP. ..

Bondowoso,

CATATAN KHUSUS; Mengetahui,

Sekertariat Tim Penilai
Kasie Sumber Daya Manusia Kesehatan

sUHARilil. SST.
NtP. 19730724 199301 2 002

Pejabat Pengusul
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

BAGUS SUPRIYADI. S.Kep.Ns. M.MKes

NtP. 19640102 198503 1 010
 CHECKLIST VERIFIKASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
SEBAGAI PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL.

CHECKLIST VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN TIDAK TDK
ADA SESUAI
ADA SESUAI
t. KETENGKAPAN DUPAK IIIT
1.
2
Daftar Usulan Penetapan AnBka Kredit
SPMK (Surat Pernyataan Melakukan Kegiatanl Pendidikan
IIII
IIII
I - FC ljazah IIII
I - FC transkrip niJai III-
I - FC Surat ijin belajar/Tugas Belajar
3 SPMK (Surat Pernyataan Melakukan Kegiatanl Pelatihan IITI
II - FC surat tugas dari atasan langsung
- Fc STTPL/sertifikat pelatihan
IIII
--II
IIII
4 sPMK (surat Pernyataan Melakukan Kegiatanl Pelayanan Kesehatan III
I . BCP III
I - register pelayanan kesehatan III
SPMK (Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan) Pengemban8an Profesi I
I - karya tulis/karya ilmiah dalam bentuk buku/makalah/majalah asliatau

I 6,
fotocopy yang disahkan oleh atasan langsung
SPMK (5urat Pernyataan Melakukan Kegiatan) Pengabdian Masyarakat
I - Fc surat penugasan oleh pejabat yang berwenang menugaskan
I 7
di lokasi pengabdian
SPMK (Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan) Penunjang
I a. Mengaiar/melatih/membimbing diklat
- Fc surat penyelenggara diklat beserta jadwalnya
- FC surat penugasan dari atasan langsung
I b. Peran serta dalam pertemuan ilmiah
I - Fc sertifikat seminar/lokakarya/konferensi/kongres
Ir - FC surat penugasan dari atasan langsung
c. Keanggotaan dalam organisasi profesi
I - FC Rekom dari organisasi profesi IIII I
I - FC kartu anggota aktif
I
I - FC SK pengurus organisasi profesi
I
I d. Keanggotaan dalam tim penilaijabfungkes
I - FC SK tim penilai
II
I e. Memperoleh gelar kesarianaan lainnya
I - FC ljazah
I - FC transkrip nilai
III
-
I
I - Fc Surat rjin belajarfiugas Belajar
II
I rr
r 8.
f. Memperoleh piagam penghargaan/tanda jasa
- FC piagam penghargaan
Laporan Tahunan II
-

9 Laporan Bulanan
10. Laporan Harian
IIII
III
I . Ditetapkan di Bondowoso,

Pejabat Fungsional

NIP
Verifikator Sekertariat Tim Penilai

NIP
Ketua Sekertariat Tim Penilai

SUHARTIN, SST,
NtP. L9730724 199301 2 002
STANDAR IGTENTUAN URUTAN PENYUSUNAN DOKUMEN DUPAK
1 Telaah Format Baru (Global)
2 Daftar usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Jabfung (clobal dan Per Semester)
3 surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Jabfung (Global dan Per Semester)
4 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Jabfung (Global dan Per Semester)
5 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan profesiJabfung (Global dan Per Semester)
6 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengabdian masyarakat Jabfung {clobal dan Per Semester)
7 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penuniang Tugas Jabfung (Global dan Per Semester)
8 Laporan Tahunan (Per Tahun)
9 Laporan Bulanan (Per Semester)
10 Laporan Harian (Per Semester)
ll Bukti Fisik dari setiap kegiatan
12 Kelengkapan Berkas Administrasi {clobal)
catatan : DUPAK disusun per semester sesuai urutan di atas, iangan diiilid terlebih dahulu
untuk memudahkan penilaian
 CHECKLIST VERIFIKASI KELENG(APAN BERKAS
DUPAK KENAIKAN PANGKAT/ FUNGSIONAL

CHECKTIST VERIFIl(ASI
NO KELENGKAPAN TIDAK TDK
ADA SESUAI
ADA SESUAI
III-
IIII
I KELENGKAPAN BERKAS
FC SK Kenaikan pangkat terakhir

IIII
1

FC SK Jabatan Fungsional terakhir

IIII
2

FC PAK Kenaikan Pangkat terakhir

IIII
3

4 FC liazah dan Transkrip Nilai Terakhir

6
FC Karpeg

FC SKP 2 tahun terakhir (minimal bernilai baik)

IITT
IIII III
Telaah Tim Penilai

IIII
7

sertifikat Lulus Uji Kompetensi bagi yangakan naik jenia ng jabata n

IIII
8

STR dan SIP

IIII IIT
9

10 FC ffiA

. Ditetapkan di
IIII Bondowoso, ........

Pejabat Fungsional

NIP
Verifikator Sekertariat Tim Penilai

NIP
Ketua sekertariat Tim Penilai

SUHARTIN. SST.
NrP. 19730724 199301 2 002
 CHECKLIST VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS
DUPAK ALIH JENJANG AHLI

CHECKLIST VERIFIKASI
NO. KETENGKAPAN TIDAK TDK
ADA SESUAI
AOA SESUAI
t. KETENG(APAN BERKAS
1 FC SK Kenaikan pangkat terakhir

2 FC SK labatan Fungsional terakhir

FC PAK Kenaikan Pangkat terakhir

4 FC ljazah dan Transkrip NilaiTerakhir

FC Karpeg

I
5

FC SKP 2 tahun terakhir (minimal bernilai baik)

I
6

Telaah Tim Penilai

III
7

sertifikat Lulus Diklat Ahli

I
8

9 STR dan SIP

rI
10

[.
KTA

Ditetapkan di Bondowoso,
I
Pejabat Fungsional

NIP
Verif ikator Sekertariat Tim Penilai

NIP
Ketua Sekertariat Tim Penilai

SUHARTIN, SST
NrP. 19730724 199301 2 002
 CHECKLIST VERIFIKASI KETENGKAPAN BERKAS
DUPAK PENGANGKATAN PERTAMA

CHECKLIST VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN TDl(
File PDF Berkas SESUAI
SESUAI
I KELENGKAPAN BERKAS
7 FC SK CPNS s/d SK Kenaikan pangkat terakhir

2 FC ljazah dan Transkrip Nilai Terakhir berlegalisir Asli

3 FC Karpeg

4 FC SKP l tahun terakhir (minimal bernilai baik)

5 Telaah Tim Penilai

7
Sertifikat Diklat/ Workshop/Seminar
STR dan 5'P yang masih berlaku
III
III
I Ditetapkan di
I:I
Bondowoso,

Pejabat Fungsional
NIP.

.
Verifikator Sekertariat Tim Penilai

NIP.

Ketua Sekertariat Tim Penilai

SUHARTIN SST
NtP. 19730724 199301 2 002