SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Pekerjaan / Jabatan : ..........................................................
Hubungan dengan Narapidana : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
No. Telp / HP : ..........................................................

Adalah sebagai penjamin dari narapidana:

Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Menjalani Pidana di : Rumah Tahanan Negara Kelas I Cipinang

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik

Indonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan asimilasi /
pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani asimilasi / pembebasan
bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ………………..2021
PENJAMIN,

Materai
10000

.........................................
KEPALA
LURAH/KEPALA DESA
RUTAN KELAS I CIPINANG

.........................................
.........................................

Keterangan :
*)Pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan
*)Lampirkan Fotocopy KTP dan KK Penjamin
 SURAT PERYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur / Jenis Kelamin : ..........................................................

Agama / Kewarganegaraan : ..........................................................
Perkara : ..........................................................
Pidana : ..........................................................
Nama Penjamin : ..........................................................
Alamat Penjamin : ..........................................................
No. Tlp / HP Penjamin : ..........................................................

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Rutan Kelas I Cipinang, atas kesadaran sendiri
dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan ini menyatakan :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.

2. Selama proses pengusulan asimilasi / pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas /
cuti bersyarat*) saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja
sebagaimana mestinya.
3. Berjanji tidak melakukan perbuatan melanggar hukum dan sanggup tinggal dirumah serta
menjalankan protokol kesehatan pencegahan dan penanggulangan penyebaranCovid-19.

Apabila di kemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan
melanggar hukum lagi atau pun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan asimilasi / pembebasan bersyarat /
cuti menjelang bebas / cuti bersyarat*) dan / atau pencabutan surat keputusan asimilasi /
pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani asimilasi /
pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).

KEPALA …………….., ……………………..

RUTAN KELAS I CIPINANG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
10000
.........................................
.........................................

*) pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan