Permohonan Pencatatan Ciptaan Secara Elektronik

NO Urian Pilihan Jawaban Pilihan Keterangan

1 Contoh Ciptaan Ada Pdf

2 Scan KTP Ada Pdf digabung

Pemohon dan
Pencipta

3 Surat Pernyataan Ada Pdf materai 10

rb

4 Bukti Pengalihan Ada Pdf

Hak Cipta

1 Jenis Permohonan a. Usaha Mikro, Lembaga

Usaha Kecil, pendidikan
Lembaga
pendididkan, dan
lembaga
penelitian dan
pengembangan
pemerintah umum
b. Umum

2 Jenis Ciptaan 1. Karya Tulis Karya Seni

2. Karya Seni
3. Komposisi Musik
4. Karya Audio
Visual
5. Karya Fotografi
6. Karya Drama &
Kariografi
7. Karya Rekaman
8. Karya Lainnya

3 Sub-Jenis Ciptaan 1. Atlas

2. Biografi
3. Booklet
4. Buku
5. Buku Mewarnai
6. Buku Panduan/
Petunjuk
7. Buku Pelajaran
8. Buku saku
9. Bunga Rampai
10. Cerita Bergambar
11. Diktat
12. Dongeng
13. Ebook
14. Ensiklopedia
15. Jurnal
16. Kamus
17. Karya Ilmiah
18. Karya Tulis
19. Karya Tulis
(Artikel)
20. Karya Tulis
 (Disertasi)
21. Karya Tulis
(Tesis)
22. Karya Tulis
(Skripsi)
23. Karya Tulis
Lainnya
24. Komik
25. Laporan
Penelitian
26. Majalah
27. Makalah
28. Modul
29. Naskah
Drama/Pertujukan
30. Naskah Film
31. Naskah Karya
Siaran
32. Naskah Karya
Sinematografi

4 Judul Tuliskan judul ciptaan Poster tentang Kesehatan

5 Uraian Singkat Diisi Dengan Berisi informasi tentang langkah-langkah mencuci

Ciptaan Ringkasan mengenai tangan yang benar, agar mudah diafal oleh anak-
ciptaan yang anak usia dini sampai dewasa
diusulkan
(didiskripsikan)

6 Tanggal Pertama Diisi dengan 15 November 2021

Kali
Diumumkan/Diketa Tggl - Bulan - Tahun
hui oleh
masyarakat/mahasi
swa/umum

7 Negara Pertama Diisi dengan nama Indonesia

Kali Diumumkan negara

8 Kota Pertama Kali Diisi kota dimana Bantul, Yogyakarta

Diumumkan pertama kali
diumumkan

Data Pencipta (diisi sesuai banyaknya pencipta disesuaikan dengan KTP)

1 Nama (diisi sesuai Haffni Haffara Purnomo

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Trukan 007/002 Kel. Nglegi, Kec. Patuk

Kode Pos

Kota Gunungkidul

Provinsi D.I Yogyakarta

2 Nama (diisi sesuai Anggita Isvianti

banyaknya
 pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Ngentak 005/002 Kel. Sumeradi, Kec. Mlati

Kode Pos

Kota Sleman

Provinsi D.I Yogyakarta

3 Nama (diisi sesuai Elyza Rosmala Dewi

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Dusun 3 002/003, Kel. Suka Damai Baru, Kec. Sungai Lilin

Kode Pos

Kota Musi Banyuasin

Provinsi Sumatera Selatan

4 Nama (diisi sesuai Putri Dea Rista

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Jl. Raya Binjai Wangi 000/000 Kel. Binjai Wangi, Kec. Pugung

Kode Pos

Kota Tanggamus

Provinsi Lampung

5 Nama (diisi sesuai Syamsul Mu’arif

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Jl. Sungai Sumba no 03 039/001, Kel. Guntung Manggis, Kec. Landasan Ulin

Kode Pos

Kota Banjarbaru

Provinsi Kalimantan Selatan

6 Nama (diisi sesuai Haddad Ikromuddin Kholid

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Dsn. Karangdoro 001/002, Kel. Karangtalun, Kec. Kras

Kode Pos

Kota Kediri

Provinsi Jawa Timur

7 Nama (diisi sesuai Santi Nuryanti
banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Dusun Desa 004/001 Kel. Werasari, Kec. Sadananya

Kode Pos

Kota Ciamis

Provinsi Jawa Barat

8 Nama (diisi sesuai Nawir Qolbiah

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Jatimulyo TR.I/145- Yogyakarta 008/002 Kel. Kricak, Kec. Tegalrejo

Kode Pos

Kota Yogyakarta

Provinsi D.I Yogyakarta

9 Nama (diisi sesuai Amri Wahyudin

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Hoelea 013/000 Kel. Hoelea, Kec. Omesuri

Kode Pos

Kota Lembata

Provinsi Nusa Tenggara Timur

10 Nama (diisi sesuai Ika Tri Susilowati M.Pd

banyaknya
pencipta)

Kewarganegaraan Indonesia

Alamat Perum. Teratai Pandeyan 003/000 Kel. Bangunharjo, Kec. Sewon

Kode Pos

Kota Bantul

Provinsi D.I Yogyakarta