pengantar

Atresia bilier adalah kolangiopati obstruktif dengan etiologi yang tidak diketahui yang melibatkan
saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Ini muncul pada periode neonatal dengan ikterus
persisten, tinja berwarna tanah liat, dan hepatomegali.
aAASssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssaasaSAsaAaaaasaASA

Referensi paling awal yang dilaporkan tentang kondisi ini adalah pada tahun 1817 oleh Dr. John Burns,
yang menggambarkannya sebagai keadaan alat bilier yang tidak dapat disembuhkan. Kemudian,
keberhasilan bedah pertama dicapai oleh Dr. William Ladds pada tahun 1920, tetapi atresia bilier terus
memiliki hasil yang buruk sampai tahun 1950-an ketika Dr. Morio Kasai pertama kali menggambarkan
porto-enterostomi Kasai dengan membedah saluran bilier yang terhambat proksimal dan membuat loop
Roux-en-Y.[1][2 [3] Sekarang dianggap sebagai prosedur standar dan ditawarkan kepada semua anak
yang menjalani koreksi bedah. Dengan kemajuan dan kemajuan operasi transplantasi, transplantasi hati
adalah pilihan yang tersedia untuk anak-anak yang gagal memulihkan aliran empedu pada operasi Kasai
awal atau telah mengembangkan sirosis hati lanjut.[4]

Etiologi

Etiologi dari atresia bilier tidak diketahui. Teori menunjukkan banyak faktor etiologi dan penyebab yang
bersifat genetik dan didapat.

Karena sekitar 3% hingga 20% anak-anak dengan atresia bilier memiliki beberapa sindrom terkait atau
kelainan kongenital lainnya, dan karena atresia bilier lebih sering terjadi di wilayah geografis tertentu,
kemungkinan beberapa komponen genetik hadir dalam patogenesis penyakit meskipun tidak ada
etiologi tunggal telah ditemukan sejauh ini.[5][6] Hanya beberapa kasus familial yang dijelaskan dan
tidak ada peningkatan insiden yang dicatat pada kasus kembar.

Saluran empedu ekstrahepatik pertama kali terlihat sebagai kantong keluar dari usus depan pada usia
kehamilan 20 hari, dan saluran empedu intrahepatik menjadi terlihat pada hari ke-45, yang terbentuk
dari hepatosit primitif. Porta-hepatis adalah tempat pertemuan antara saluran empedu ekstra dan
intrahepatik, dan penyatuan yang sukses sangat penting untuk pengembangan sistem empedu paten.
Jenis atresia bilier terisolasi non-sindrom mungkin hasil dari remodeling yang salah dalam kehidupan
janin di hilus hepatik. Hal ini didukung oleh adanya kesamaan pewarnaan sitokeratin pada duktus biliaris
pada pasien atresia bilier dan duktus biliaris janin trimester pertama memperkuat kemungkinan
terjadinya atresia bilier akibat kegagalan remodeling duktus biliaris di hepar. hilus dengan persistensi
saluran empedu janin.[7]

Teori lain mendukung kemungkinan penyebab yang didapat, inflamasi, dan infeksi untuk patogenesis
penyakit. Rotavirus dan reovirus tipe 3 secara khusus disebutkan sebagai model hewan perinatal yang
menghasilkan atresia bilier; namun, hasil ini belum terlihat secara konsisten pada manusia.[8]

Ada juga penelitian yang menunjukkan kerusakan terkait kekebalan pada duktus pasien dengan atresia
bilier karena peningkatan ekspresi molekul adhesi antar sel (ICAM) -1 di duktus empedu.
Studi lain mendukung etiologi yang didapat dengan pengelompokan kasus musiman terutama di bulan-
bulan musim dingin dan juga karena 50% anak-anak dengan penyakit ini memiliki tinja berpigmen di
awal kehidupan yang kemudian menjadi berwarna tanah liat.

Klasifikasi

Atresia bilier bukanlah penyakit tunggal yang dihasilkan dari etiologi tertentu, melainkan merupakan
fenotipe yang dihasilkan dari etiologi yang berbeda. Secara luas diklasifikasikan sebagai varietas
terisolasi sindrom dan non-sindrom. Davenport dkk. mengelompokkan entitas tertentu dari atresia bilier
berdasarkan kesamaan yang mereka miliki.[9]

Sindrom Malformasi Limpa Atresia Bilier (BASM)

Atresia bilier dikaitkan dengan polisplenia, anomali vaskular termasuk vena portal pra-duodenum, vena
cava terputus, kelanjutan azigot, malformasi jantung, malrotasi, dan situs inversus. Pada tipe ini,
malformasi terjadi pada awal embriogenesis dan menyebabkan anomali lainnya. Diabetes ibu
tampaknya memainkan peran, dan ada dominasi perempuan.

Atresia Bilier Kistik

Pada tipe ini, terjadi obliterasi sistem bilier dengan dilatasi kistik. Insiden dilaporkan sekitar 10%, dan
membawa prognosis yang lebih baik.

Sitomegalovirus (CMV) IgM Atresia Bilier Positif

Jenis ini mewakili sekitar 10% kasus, dan kebanyakan dari mereka adalah non-kulit putih. Anak-anak ini
menunjukkan kadar bilirubin dan aspartat aminotransferase (AST) yang lebih tinggi dan lebih banyak
infiltrat inflamasi pada aparatus bilier ekstrahepatik pada histologi. Kelompok ini memiliki prognosis
terburuk [11]

Atresia Bilier Terisolasi

Ini mewakili kelompok terbesar, tetapi etiologinya tidak diketahui.

Klasifikasi Morfologi

Klasifikasi morfologi didasarkan pada tingkat di mana lumen bilier dilenyapkan. Asosiasi Ahli Bedah Anak
Jepang telah mengklasifikasikannya sebagai:

Tipe I: Obliterasi saluran empedu umum

Tipe II a: Obliterasi duktus hepatikus komunis

Tipe II b: Obliterasi duktus biliaris komunis, duktus hepatik, duktus sistikus tanpa kelainan kandung
empedu, dan dilatasi kistik pada porta hepatis
Tipe III: Obliterasi duktus biliaris komunis, duktus hepatik, dan duktus sistikus tanpa duktus
beranastomosis di porta hepatis; ini adalah varietas yang paling umum.

Epidemiologi

Variasi regional yang jelas dilaporkan pada atresia bilier dengan jumlah kasus yang lebih tinggi di Taiwan
dan Jepang sekitar 1 sampai 5 dalam 1000 kelahiran hidup, sedangkan di Inggris dan Wales jumlah yang
lebih rendah sekitar 1 sampai 5 dalam 20.000 [12][13] Beberapa rangkaian kecil juga menunjukkan
variabilitas musiman.[14][15] Yang lain telah menunjukkan sedikit dominasi perempuan.

Ada varians geografis di antara berbagai jenis atresia bilier dengan BASM memiliki 10% insiden yang
dilaporkan dalam studi Eropa dan insiden yang jauh lebih sedikit di Asia. Banyak kasus atresia bilier CMV
IgM positif dilaporkan dari Cina.

Histopatologi

Pemeriksaan histologis spesimen atresia bilier menunjukkan fibrosis hati yang bervariasi, proliferasi
saluran empedu, penyumbatan saluran empedu, kolestasis, infiltrasi sel inflamasi. Di antara semua fitur,
proliferasi saluran empedu adalah penanda yang sangat sensitif dan spesifik untuk atresia bilier [16]

Sejarah dan Fisik

Anak-anak hadir pada periode neonatal dengan ikterus yang menetap, tinja berwarna seperti tanah
liat, dan hepatomegali.[17] Setiap anak dengan penyakit kuning lebih dari 14 hari tidak boleh lagi
dianggap sebagai penyakit kuning fisiologis dan harus menjalani evaluasi. Lebih dari separuh anak-
anak dengan atresia bilier akan memiliki tinja berpigmen awal yang kemudian berubah menjadi
acholic dan dengan perkembangan penyakit, tanda-tanda sirosis hati dan kegagalan dengan
hepatomegali teraba, splenomegali, asites, tanda-tanda hipertensi portal, dan kegagalan untuk
berkembang pesat.

Evaluasi

Tidak ada tes tunggal yang dapat secara akurat mengidentifikasi atresia bilier dari penyebab lain
hiperbilirubinemia terkonjugasi dengan spesifisitas tinggi. Anak-anak menjalani tes serologis dan
radiologis bersama dengan histopatologi untuk menegakkan diagnosis.

Studi Laboratorium

Pada atresia bilier, kadar bilirubin langsung dan tidak langsung keduanya meningkat dengan bagian
terkonjugasi menjadi lebih tinggi. Karena kadar alkaline phosphatase meningkat pada anak-anak karena
remodeling tulang, kadar alkaline phosphatase fraksi 5' nukleotidase spesifik hati harus diukur. Gamma-
glutamyl transpeptidase (GGTP) terdapat pada membran saluran empedu dan meningkat pada kasus
obstruksi bilier. GGTP memberikan akurasi diagnostik 50% sampai 60% pada atresia bilier.[18][19] Kadar
transaminase serum sedikit meningkat.

Studi Pencitraan
USG (AS)

Ultrasonografi adalah tes non-invasif yang mudah tersedia dan dapat memberikan informasi berharga
mengenai tekstur hati, patensi pembuluh darah, dan asites, dan juga dapat menyingkirkan penyebab
ikterus obstruktif lainnya seperti kista koledokus.[20][21] Ultrasonografi menunjukkan kandung empedu
hipoplastik atau tidak ada. Ini dapat dilakukan baik dalam keadaan sebelum dan sesudah makan, yang
akan menunjukkan tidak terisinya kantong empedu. Ini dapat mengidentifikasi tanda kabel segitiga yang
pertama kali dijelaskan oleh Park et al. sebagai adanya sisa empedu proksimal padat di depan bifurkasi
vena portal [22] Namun, beberapa penulis tidak setuju pada keakuratan dan spesifisitas tanda ini. Saat
antenatal, bayi dengan variasi bawaan dari atresia bilier dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG ibu
yang abnormal pada usia kehamilan sekitar 20 minggu, yang dapat memfasilitasi USG pascakelahiran
dini dan rujukan tepat waktu. Terlepas dari kemudahan dan ketersediaan USG, akurasi diagnostik
modalitas ini untuk mendiagnosis atresia bilier hanya 78%.

Skintigrafi Hepatobilier

Penelitian ini menggunakan senyawa berlabel technetium diisopropyl iminodiacetic acid (DISDIA).[23]
Kehadiran isotop di usus mengecualikan atresia bilier. Keandalan tes ini menurun dengan adanya kadar
bilirubin terkonjugasi yang tinggi. Ini juga membawa tingkat positif palsu atau negatif palsu 10%.

Kolangiopankreatografi Retrograde Endoskopi

Tes ini tidak banyak dilakukan karena terbatasnya ketersediaan ruang lingkup neonatal yang dilengkapi
dengan pandangan samping. Dengan peningkatan keahlian dan ketersediaan, modalitas ini mungkin
akan digunakan dalam situasi di mana tes lain gagal untuk mengkonfirmasi diagnosis.[24]

Intubasi Duodenum

Aspirasi cairan empedu dari duodenum akan menyingkirkan atresia bilier. Tes ini tidak dilakukan secara
luas karena bersifat invasif dan tidak dapat diandalkan.[25]

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Magnetic Resonance Cholangiopancr atography (MRCP)

Tes ini memberikan akurasi yang lebih besar tetapi tidak mudah dilakukan karena biaya dan kebutuhan
sedasi dan resolusi terbatas pada usia muda ini.

Biopsi hati

Biopsi hati dapat membedakan atresia bilier dari penyebab ikterus kolestatik lainnya dengan tingkat
akurasi yang tinggi. Gambaran yang menunjukkan atresia bilier termasuk proliferasi saluran empedu,
penyumbatan empedu, sel raksasa berinti banyak, nekrosis fokal parenkim hati, hemopoiesis
ekstrameduler, dan infiltrasi sel inflamasi. Di antara fitur-fitur ini, proliferasi duktus empedu dianggap
sebagai fitur yang paling sensitif dan spesifik.[26]

Perawatan / Manajemen
Eksplorasi bedah adalah satu-satunya metode untuk mendiagnosis dan mengobati atresia bilier secara
akurat dan andal

Kolangiogram Peri-Operatif

Kolangiogram perioperatif akan secara definitif mendiagnosis atresia bilier dengan kegagalan masuknya
zat warna ke dalam sistem bilier intrahepatik dan ekstrahepatik [27][28]

Porto-Enterostomi

Teknik bedah standar adalah pembuatan porto-enterostomi hati Roux-en-Y (prosedur Kasai) di mana
eksisi sisa bilier fibrotik, transaksi pelat portal fibrosa dengan diseksi memanjang hingga bifurkasi vena
portal dilakukan. . Roux-en-Y loop membangun kembali kontinuitas bilier-enterik dan memungkinkan
drainase empedu.

Dalam kasus yang jarang terjadi di mana kandung empedu dan saluran empedu umum paten, ahli bedah
mungkin mempertimbangkan porto-cholecystostomy.[29] Namun, anastomosis tidak sefleksibel Roux-
en loop standar, dan revisi untuk obstruksi bilier berulang telah dijelaskan dengan hasil jangka panjang
yang lebih buruk. Ini memiliki insiden kolangitis yang lebih rendah. Dalam beberapa kasus dengan
atresia bilier tipe I, hepaticojejunos omy telah dijelaskan, tetapi hasilnya lebih rendah dari prosedur
standar Kasai.

Beberapa obat digunakan sebagai tambahan setelah operasi untuk mempromosikan drainase bilier, di
antaranya, steroid dan asam ursodeoxycholic telah banyak dijelaskan. [30 [31] Steroid menurunkan
respon inflamasi dan meningkatkan pembersihan empedu. [32] Sebuah percobaan prospektif, acak,
terkontrol plasebo tunggal menggunakan dosis rendah prednisolon (2 mg/kg/hari) dan menunjukkan
tingkat peningkatan yang signifikan dari klirens penyakit kuning pada kelompok steroid tetapi tidak
memberikan manfaat kelangsungan hidup [33] Percobaan lain, MULAI (Steroid di Biliary Atresia
Randomized Trial) menunjukkan tidak ada manfaat dari terapi steroid dosis tinggi pada pembersihan
bilier pada enam bulan pasca operasi dan memiliki onset lebih awal dari efek samping yang terkait
dengan steroid.[34] Asam ursodeoksikolat adalah asam empedu hidrofilik dan biasanya terdapat pada
sekitar 1% hingga 4% dari total kumpulan asam empedu. Hal ini dikenal untuk mempromosikan
pembersihan empedu dan sering diresepkan pasca operasi.

Transplantasi Hati

Transplantasi hati adalah pilihan yang ditawarkan jika sirosis hati sudah lanjut atau jika porto-
enterostomi Kasai gagal.

Prognosa

Penentu Utama Hasil yang Memuaskan Setelah Portoenterostomi

Usia saat Operasi Awal

Fibrosis hati merupakan faktor yang bergantung pada waktu. Namun, usia saat porto-enterostomi dan
hasil bedah tidak memiliki hubungan linier. Hal ini ditunjukkan dalam analisis kelompok usia yang
menunjukkan bahwa hingga sekitar 90 hari hasil porto-enterostomi tidak dapat dipastikan berdasarkan
usia saja untuk kasus-kasus atresia bilier yang terisolasi [35][36]

Ragam Sindrom Atresia Bilier

Bayi dengan sindrom BASM merespon kurang baik terhadap operasi Kasai dan memiliki hasil
keseluruhan yang lebih buruk dengan risiko kematian yang lebih tinggi.[37]

CMV IgM Atresia Bilier Terkait Positif

Mereka dengan hasil paling buruk dan risiko kematian tertinggi adalah bayi dengan atresia bilier terkait
CMV IgM positif.

Keberhasilan Pencapaian Aliran Empedu Pasca Operasi

pasien dengan aliran empedu yang memuaskan dengan pembersihan empedu yang baik setelah porto-
enterostomi (PE) memiliki hasil kelangsungan hidup yang lebih baik dengan hati asli. Nio dkk.
melaporkan bahwa sebagian besar pasien yang bertahan lebih dari 20 tahun pasca PE memiliki hasil tes
fungsi hati yang normal hingga agak meningkat pasca PE [38] Demikian pula, Uchida et al. melaporkan
bahwa serum AST diukur 1 tahun pasca-PE merupakan faktor prediktif yang kuat untuk disfungsi hati.
Gupta dkk. melaporkan bahwa ada penurunan yang signifikan secara statistik pada GGT pasca-PE
dibandingkan dengan tingkat sebelum operasi pada pasien yang telah bebas ikterus [40]

Ukuran Struktur Duktal Mikroskopis di Hilum

Ukuran saluran empedu mikroskopis di sisa saluran empedu yang ditranseksi telah terbukti memiliki
signifikansi prognostik dalam beberapa penelitian [41] Lainnya telah membantah klaim ini.

Komplikasi

Komplikasi pasca operasi termasuk kolangitis, kebocoran anastomosis, obstruksi usus, hipertensi
portal, dan sindrom hepatopulmoner.

kolangitis

Mekanisme pasti untuk perkembangan kolangitis tidak diketahui. Namun, pembentukan loop Roux-
en-Y dengan pemulihan aliran bilio-intestinal menghasilkan kolonisasi loop dengan bakteri dan
merupakan predisposisi kolangitis asenden. Kolangitis dilaporkan pada 50% kasus.

Ahli bedah telah mencoba beberapa manuver bedah di masa lalu dalam upaya untuk mengurangi
risiko kolangitis, tetapi tidak ada manuver yang terbukti bermanfaat. Ini termasuk saluran ileocecal
yang diintususepsi, katup loop jejunum anti-refluks, penggunaan saluran apendiks, stoma ekstremitas
proksimal loop Roux-en, dan pembungkus omental ke porta hepatis.[35][37]
Anak-anak dengan kolangitis hadir dengan demam, memburuknya penyakit kuning, dan peningkatan
enzim hati. Pengobatan harus cepat dan agresif dengan antibiotik intravena spektrum luas dengan
cakupan yang baik terhadap bakteri gram negatif.

Hipertensi portal

Tekanan vena portal tinggi pada sebagian besar bayi dengan atresia bilier karena fibrosis hati. Karena
fibrosis hati adalah fitur yang tergantung waktu, ini berkorelasi dengan usia saat porto-enterostomi
dan kadar bilirubin [40] Ini adalah tanda prognostik yang buruk dengan sebagian besar anak-anak
berkembang menjadi hipertensi portal, perdarahan varises, dan stadium akhir. gagal hati.

Pendarahan Varises Varises esofagus berkembang rata-rata sekitar 2 sampai 3 tahun setelah porto-
enterostomi Kasai pada 60% anak-anak dan dari jumlah tersebut sekitar 30% akan berdarah.
Direkomendasikan bahwa setiap anak dengan atresia bilier menjalani pengawasan endoskopi.
Mereka yang mengalami perdarahan aktif memerlukan skleroterapi atau banding

asites

Asites dapat disebabkan oleh hipertensi portal, hipoalbuminemia, dan hiponatremia. Terapi
spironolakton biasanya disarankan.

Kista Intrahepatik

Kista bilier atau “danau” dapat berkembang di dalam hati pasien dengan atresia bilier dan
menyebabkan serangan kolangitis berulang. Penggunaan jangka panjang antibiotik spektrum luas
dianjurkan. Kasus yang gagal merespons memerlukan transplantasi hati.

Sindrom Hepato-Paru

Sindrom ini ditandai dengan sianosis, dispnea, hipoksia, dan finger clubbing. Shunt intrapulmoner
difus diperkirakan terjadi karena senyawa vasoaktif yang diturunkan dari usus yang telah melewati
inaktivasi sinusoidal. Transplantasi hati biasanya diperlukan untuk membalikkan proses.

Keganasan

Kasus langka dari perubahan ganas telah dilaporkan pada sirosis hati pasca PE (karsinoma
hepatoseluler atau kolangiokarsinoma).

SUMBER: Biliary Atresia

Asma I. Siddiqui; Tahani Ahmad.

NCBI