Bulan

N Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3
4
5
6 Kegiatan ke-n

A. Identitas Diri
1 Nama lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
N Jenis Kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C.Penghargaan Yang Pernah Diterimah
N Jenis Penhargaan Pihak Pemberi Penhargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
Dipertanggung jawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata di jumpai
Ketidak sesuain dengan kenyataan,saya sanggup menerima sanksi,
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam PKM-X
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
(Nama lengkap)