KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS EKONOMI
Jl. Syekh Abdul Rauf, Darussalam, Banda Aceh 23111

Telp. (0651) 7410248, (0651) 7554394, 7554398 Ext. 4149, 4190 Fax. (0651) 7551381

website : www.fmipa.unsyiah.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITIAN/PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal <PKM isi sesuai dengan bidang > saya
dengan judul ……………………. yang diusulkan untuk tahun anggaran ….. adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh keluarga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuain dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diteruma ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Banda Aceh, 11 Desember 2018

Mengetahui, Yang menyatakan

Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Materai 6000

(__________________) ( )
NIP/NIK. NIM.