BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus didukung
dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan
seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi
suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS
Wava Husada

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis RS Wava Husada meliputi Pendaftran Poliklinik,

Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.

D. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RS Wava Husada Ciputat yang

terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting.

2. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,

anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan
medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.

3. Pendaftraan Poliklinik.
 Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

4. Pendaftraan rawat Inap

Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi.

5. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.

6. ICD X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.

ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun
Rawat inap.

7. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah
pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.

E. Landasan Hukum

Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau

pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997.

2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006

3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS

3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir

Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995

4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004

8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang

Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.

Unit Rekam Medis RS Wava Husada memiliki kebijakan dalam Penyelenggaraan

Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.

2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan

memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan

dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.

5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.

6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan

minimal satu bulan sekali.

8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin

Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.

9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi

Sekretaris Panitia Rekam Medis.

10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.

11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.

12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.

13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.

14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai

Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai

dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam

medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM ).

17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi

100 % terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ).

18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis ( KLPCM )

100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap

Sesuai dengan standar akreditasi .

21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib

Menggunakan tracer / pelacak / out guide.

22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen

Rekam Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk

Pelayanan.

23. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM )

Dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam

medis yang telah digunakan untuk pelayanan.

24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code

Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang

telah digunakan untuk pelayanan.

25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code

Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah

digunakan untuk pelayanan.

26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat

Efisiensi.

27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara

periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.

28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di

dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua)

tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian: a. Sisi atas dokumen Rekam

Medis Rawat Jalan. b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.

C. sisi paling bawah dokumen penunjang.

30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di

Rumah Sakit Wava Husada, terhadap setiap pasien baru.

31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas

kebutuhan terkini.

32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.

33. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan

tindakan medis.

34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter

gigi dan pimpinan rumah sakit.

35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:

a. Pasien sendiri.

b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda

tangani pasien.

c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani

pasien.

d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat

persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Wava Husada.

36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan

BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang

 filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman

dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.

37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:

a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan

Komite Medik)

b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)

c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari

direktur)

38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:

a. Data Sosial pasien

b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien

39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga

Selama 24 jam

40. .Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap

dan rawat Jalan

41. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
42. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak
eksternal Rumah Sakit Wava Husada.

43. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.

44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis

pasien adalah :
a. Pimpinan Rumah Sakit Wava Husada.
b. Dokter.
c. Perawat.

d. Petugas Rekam Medis.

e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi

f. Petugas Bagian Keuangan.

g. Petugas Farmasi
45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan
kasus

pasien : a. Dokter DPJP pasien b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Petugas

Fisioterapi e. Petugas Gizi

46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. tempat

Pendaftaran

Pasien. b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan

tindakan medis.

47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis
yang

dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul
yang

ada pada formulir Rekam Medis.

48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.
49. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan

ketent
uan RS.

50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek
sesuai

tanggal masuk pelayanan.

51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu.

Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi
lahir

9
 Yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

Direktur RS Wava Husada

MANAGER PELAYANAN

1.2. Unit Rekam Medis

1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana
PJ. INSTALASI
REKAM MEDIS
Bagan Organisasi Unit Rekam Medis

10

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

PENERIMAAN Retrieval DAN PENGELOLAAN PELAPORAN
BERKAS REKAM
PASIEN BARU PENYIMPANAN MEDIS
1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain

PORMIKI DINAS KESEHATAN

KOMITE MEDIK KEUANGAN

PELAYANAN MEDIK PERSONALIA

REKAM MEDIS
KEPERAWATAN HOUSKEPENG

LABORATORIUM MARKETING
FARMASI
RADIOLOGI

1. Eksternal
 PORMIKI : Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
 Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal

11
  Puskesmas : Pelaporan Rutin Eksternal

2. Internal
 Komite Medik : Komite Rekam Medis
 Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik
 Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan
 Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
laboratorium
 Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
perbekalan farmasi
 Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi
 Keuangan : Biaya dan tagihan pasien
 Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketing
 Personalia : Ketenagaan dan Diklat
 Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.

1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Unit Rekam Medis S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan 1 orang

Tetap, masa kerja minimal 3 tahun

2 Pelaksana Pelaporan dan  D III Rekam Medis/DIII / 2 orang

Coding SMU
 Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun

3 Pelaksana Pengelolaan  DIII / SMU 1 orang

Berkas Rekam Medis  Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana

12
 rekam medis minimal 1 tahun

4 Pelaksana Penerimaan Pasien  SMU /DIII 6 orang

5 Pelaksana Retrieval dan
Penyimpanan Rekam Medis
 Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun
 SMU 1 orang
 Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun

1.2.2 Uraian Jabatan

I.2.2.1 Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis Jabatan : Struktural
 Atasan Langsung : Manajer PelayananMedis
 Bawahan Langsung : Pelaksana
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Pengelolaan sumber daya rekam medis
 Operasional Unit rekam medis
 Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis
 Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana
 Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit rekam
medis

13
  Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah
disetujui dan memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan
dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah
ditetapkan.
 Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan
(asuransi, visum, penelitian, dan lain-lain )
 Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
 Koordinasi internal dan eksternal
 Perencanaan kebutuhan barang
 Perencanaan kegiatan rekam medis
 Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.
d. Uraian Tugas :
 Mengawasi , mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan
Unit rekam medis
 Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
 Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
 Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
 Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
 Membimbing dan membina kinerja staf
 Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam
medis dari ruangan
e. Wewenang :
 Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
 Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat pimpinan
rumah sakit maupun Komite rekam medis.
 Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis

f. Persyaratan Jabatan :
 Pendidikan formal : Sarjana / DIII Rekam Medis
 Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis

14
  Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.2 Pelaksana Penerimaan Pasien Baru

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Registrasi Penerimaan Pasien
 Atasan Tidak langsung : PJ. Unit Rekam Medis
 Bawahan Langsung :-
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Penerimaan pasien baru
 Kelengkapan identitas pasien
d. Uraian tugas :
1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission)
 Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai dokter
yang akan dituju
 Pasien dipersilahkan untuk kekasir dengan membawa bukti kartu
pasien lama untuk ditukarkan menjadi ADM LUNAS
 Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di meja yang
telah disediakan
 Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu petugas
meregistrasi nama tersebut.
 Membuat Kartu pasien dan label pasien
 Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.
2. Pendaftaran Pasien Lama

15
  Menerima kartu pasien/buku pasien
 Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran
sesuai dokter yang dituju
 Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
 Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.
 Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah
dilengkapi oleh pasien
 Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput
identitas pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer
setelah pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di buku register
rawat jalan.
3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
 Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang
telah melakukan pelayanan.
 Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis
menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data dasar.
4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD
 Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk
mengisi data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat
pernyataan persetujuan dirawat dan surat keterangangan
menanggung biaya
 Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
 Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan
atau kelas
 Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina .
e. Wewenang :
 Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien
diantar atau dikirim ke ruang rawat inap.
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat

16
  Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer microsoft exel atau
word
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.3 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan
 Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis
 Kelengkapan pengisian identitas pasien
d. Uraian tugas :
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
 Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang
menangani pasien
 Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
 Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk
17
 asuransi dll
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif
ke inaktif
 Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit
rekam medis.
 Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
 Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat
poliklinik.
 Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
 Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari
poliklinik.
 Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat
jalan yang telah kembali dari poliklinik.
 Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan,
menginput harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam
medis telah kembali ke Uniti rekam medis.
 Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik
dan ruang perawatan.
 Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis
yang sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus
harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan
dan pelaporan
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus
Obsgyn, Anak, dan Umum.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
 Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal
perawatan

18
  Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
 Memasukkan data pasien rawat inap.
 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima
tahun sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RS
Wava Husada (berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit
rekam medis
e. Wewenang :
 Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan formal : SMA dan sederajat
 Pendidikan non formuliral : Komputer
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.4 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Maajer Pelayanan
 Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif

19
 berkas rekam medis
 Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari
1x24 jam dari semua ruang perawatan
 Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya
 Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang
belum ada resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum
lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang merawat
 Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan
ditandatangani dokter yang merawat
d. Uraian tugas :
 Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam
buku ekspedisi Rawat Inap.
 Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir
untuk dibuat surat keterangan lahir
 Asembling berkas rawat inap
 Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus
BRM rawat inap.
 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit.
 Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat
analisis kuantitatifnya.
 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Unit
rekam medis
 Memperbaiki rekam medis yang rusak
e. Wewenang :
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang

20
 menangani pasien
 Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif
ke inaktif
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan formuliral : DIII Rekam Medis
 Pendidikan non formal : -
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan
 Bawahan Langsung : -

a. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
b. Tanggung Jawab :
 Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
c. Uraian tugas :
 Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan
dari poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi
serta data kamar VK-OK-KT.

21
  Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan
yang telah diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir
rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit
 Membuat Laporan Interal dan Eksternal
 Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan
 Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada
 Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan
secara manual.
 Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain
rumah sakit yang memerlukan.
 Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES.
Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat
 Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.

d. Wewenang :
 Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari
kegiatan rumah sakit
 Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis
baik internal maupun eksternal.
e. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
 Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

1.2.3 Dasar Hukum

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Rekam Medis.

22
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
Nomor 00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit.

BAB II
REKAM MEDIS

23
II.1. Pengertian Rekam Medis
Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
 Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1)
 Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan
suatu rumah sakit.(2)
Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,
rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan
mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta
akhirnya mudah dianalisa. (2)

II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

II.3. Kegunaan Rekam Medis

II.3.1 Dilihat Dari Aspek
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek Keuangan
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan

24
 7. Aspek Dokumetasi

II.3.2 Dilihat Secara Umum

1. Untuk dokter yang bersangkutan :
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-
langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium,
radiodiagnostik, menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosis.
 Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil
tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar
menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk
mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
 Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara
tepat.
 Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat
sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
 Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya
dapat diambil dari berkas rekam medis.
 Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-
langkah yang sudah dilakukan.
 Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya,
misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
25
  Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil
terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka
penyusunan kerja dan sebagainya.
2. Untuk Perawat :
 Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh
dokter yang bersangkutan.
 Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan
misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
 Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit :
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
 Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.

II.4. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum
yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang
menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29
tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:
 Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
 Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data
sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang
harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien,
26
 sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata
lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

II.5. Isi Rekam Medis

II.5.1 Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang- kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,
Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
f. Pengobatan atau tindakan.
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
II.5.2 Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat ;
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,
27
 Rongen.
 Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
 Rencana penatalaksanaan.
 Pengobatan atau tindakan.
 Persetujuan tindakan jika diperlukan.
 Catatan konsultasi.
 Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
 Ringkasan pulang (Discharge Summary).
 Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

II.5.3 Unit Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Uniti gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada
28
pasien.

BAB III
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
29
III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien
Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit
(Uit Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam
medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke RS Wava Husada baik untuk
pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan penunjang medis.
Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan satu
nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit /staf medis
gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi yang
diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang
lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor
cara unit petugas harus selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah
berkunjung ke RS wava Husada. Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu diberikan
nomor baru, karena pasien secara otomatis telah memiliki nomor rekam medis pada
kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai 2 (dua) nomor
rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor yang baru dan tetap memakai
nomor rekam medis yang lama.
Sumber nomor di RS Wava Husada akan di keluar secara manual oleh petugas
rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien baru yang
mendaftar. Nomor dimulai dari 000000 sampai dengan 999999.

III.2. Pemberian Identitas Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap
pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah
dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu
pasien, buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap,
bukti layanan untuk pembayaran pasien,

III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.

Pasien yang dirawat di RS Wava Husada jika pasien baru akan diberikan

30
nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang
lama, khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai
dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika
perempuan diberikan peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap
jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak
diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi dirawat di RS Wava Husada,
tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur pasien
tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi atau anak
hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi, Nama, tanggal
masuk, nama dokter yang merawat.

III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam
medis bayi baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang
lahir dengan normal ataupun dengan seksio sesaria akan dipakaikan peneng sesuai
jenis kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan
diberikan warna pink dan di berkas identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi
sebagai bukti sidik jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang
persalinan OK atau VK. dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama
by.ny sesuai identitas ibunya terlebih dahulu.
III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD.
Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis menggunakan alfa
numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang
penyimpanan yang tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis,
tetapi berkas rekam medis rawat jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang
penyimpanan rekam medis saat ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih
desentralisasi, yang terpisah hanya ruang penyimpanan IGD, untuk pasien yang tidak
sadar diberikan identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan Y untuk
jenis kelamin laki – laki.

31