FORMULIR SCREENING COVID-19

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

NAMA : Firdha Alya Yumna

NIM : P1337420119065
PERIODE : Semester V/2021
BAGIAN/INSTITUSI : Poltekkes Kemenkes Semarang
(Berilah tanda √ pada jawaban yg anda pilih)
A. GEJALA YANG DIRASAKAN
1. Saat ini saya sedang merasakan demam
YA TIDAK
2. Saat ini saya sedang merasakan batuk / pilek
YA TIDAK
2. Saat ini saya merasa kesulitan bernafas atau sesak nafas
YA TIDAK
3. Saat ini saya sedang mengalami nyeri tenggorokan
YA TIDAK
4. Lama penyakit kurang dari 14 hari
YA TIDAK
B. RIWAYAT KONTAK
1. Memiliki riwayat kontak erat dengan penderita terkonfirmasi COVID-19 atau probabel
COVID-19
YA TIDAK

C. RIWAYAT MOBILITAS
1. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri yang melakukan
penularan local (Melakukan kontak fisik, atau berada dalam satu ruangan, atau
berkunjung (berada dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam
pengawasan, probable atau konformasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul
gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala)
YA TIDAK
2. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diarea penularan lokal di Indonesia
YA TIDAK
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Kelainan Jantung/ Penyakit Jantung
2. Diabetes
3. Kelainan Ginjal
4. Asma
5. PPOK
6. Imuno Defisiensi
7. Kelainan Darah
8. Sedang Mengkonsumsi Obat Jangka Lama
9. Penyakit Lainnya, sebutkan ………………………..
10.Tidak Ada

Semarang,14 November 2021

Yang Menyatakan

Firdha Alya Yumna

NB. Formulir Screening yang sudah diisi dan ditandatangani dikirimkan dalam bentuk
softfile/scan dengan format PDF ke komkordikrswn@gmail.com maksimal H-2 (jam 12.00 WIB)
sebelum mulai Kepaniteraan klinik.