Anda di halaman 1dari 24

1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu penyakit yang sering ditemukan di
Indonesia. Angka kejadian SN pada anak tidak diketahui pasti, namun diperkirakan pada
anak berusia dibawah 16 tahun berkisar antara 2 sampai 7 kasus per tahun pada setiap
1.000.000 anak 1. Sindroma nefrotik tanpa disertai kelainan sistemik disebut SN primer,
ditemukan pada 90% kasus SN anak 1,2,3. Insiden sindroma nefrotik primer ini 2 kasus
per tahun tiap 100.000 anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi
kumulatif 16 tiap 100.000 anak kurang dari 14 tahun. Rasio antara laki-laki dan
perempuan pada anak sekitar 2:1. Laporan dari luar negeri menunjukkan dua pertiga
kasus anak dengan SN dijumpai pada umur kurang dari lima tahun.3

Berdasarkan kelainan histopatologis, SN pada anak yang paling banyak


ditemukan adalah jenis kelainan minimal. International Study Kidney Disease in
Children (ISKDC) melaporkan 76% SN pada anak adalah kelainan minimal 1,2. Apabila
penyakit SN ini timbul sebagai bagian dari penyakit sistemik dan berhubungan dengan
obat atau toksin maka disebut sindroma nefrotik sekunder.

B. Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi, patogenesis, gejala,
tanda, diagnosis, penanganan, komplikasi serta prognosis dari sindroma nefrotik
ginjal.
2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI GINJAL
a.) Makroskopis
Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium
(retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus
abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di
bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar
suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada
orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira
sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat
seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.5

Gambar 1. Anatomi Ginjal

Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam.


Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan
dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal
kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi
tempat lobus hepatis dexter yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi
3

tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan
lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam
guncangan.5
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa,
terdapat cortex renalis di bagian luar yang berwarna coklat gelap dan medulla
renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex.
Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut
tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla
renalis.5
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu
masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis
berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi
dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi
dua atau tiga kaliks renalis minores.5
Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-
piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen
tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid
membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal
dari banyak duktus pengumpul.5

b.) Mikroskopis
Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta
buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri
dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal,
lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus
pengumpul. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat
sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut
dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah
kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut
4

tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran ureter, vesika urinaria, kemudian ke
luar melalui uretra. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut
(terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian
mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa
cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan
menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang
kemudian diekskresikan disebut urin.5

c). Vaskularisasi Ginjal


Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra
lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena cava inferior yang
terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus,
arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid
selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola
interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini
kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus.5
Glomerulus bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang
membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler
peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam
jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena
interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal
dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-
25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal
berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran
darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen
mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon
terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran
darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan.5
5

d.) PersyarafanGinjal
Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini
berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini
berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.5

B. Fisiologi Ginjal
Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak
(sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyaring / membersihkan
darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah
tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke
Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2
ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.
a.) Fungsi ginjal adalah :
• memegang peranan penting dalam pengeluaran zat toksin atau racun
• mempertahankan keseimbangan cairan tubuh
• mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh
• mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan
amoniak
• Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang
• Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah
• Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah

b.) Tahap Pembentukan Urin


1. Filtrasi Glomerular
Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus,
seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat
impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel
terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino,
6

glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow)
adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar
seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui
glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus
(GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowman’s
disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat
antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman’s, tekanan hidrostatik darah
dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan
oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowman’s serta tekanan
osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh
tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding
kapiler.5
7

Gambar 2. Tahap Pembuatan Urin

2. Reabsorbsi
Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non
elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi
selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.

3. Sekresi Tubular
8

Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran


darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak
terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang
secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-
ion hidrogen.
Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga
telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan
ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya
bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular “perjalanannya
kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau
kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi
tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini
(hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam
tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang
dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti
mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa
pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat
dikoreksi secara theurapeutik.5

C. SINDROMA NEFROTIK
a.) DEFINISI
Sindroma Nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai
oleh proteinuria massif >3,5gr/hari, hipoalbuminemia <3,5gr/dl, edema,
hiperkolesterolemia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas1. Kira-kira 2 dari 10.000
orang di dunia mengalami sindroma nefrotik. Prevalensi sindroma nefrotik sulit
9

ditentukan pada dewasa karena kondisi tersebut biasanya adalah hasil dari
penyakit yang mendasari. Pada anak-anak, diagnosis lebih banyak pada laki-laki
dibanding perempuan, biasanya pada rentang usia 2 dan 3 tahun, jarang
menyerang anak dibawah usia 1 tahun. Mortalitas dan prognosis anak dengan
sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal,
usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya terhadap pengobatan.2,3
Proteinuria masif merupakan tanda khas SN, akan tetapi pada SN yang berat
yang disertai kadar albumin serum yang rendah, akan menyebabkan eksresi
protein dalam urin juga berkurang.4

Table I. . Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan
sindrom nefrotik 8
Sindroma Edema, proteinuria >40mg/m2/jam, ratio albumin creatinin
Nefrotik >2, hipoalbuminemia (2,5mg/dl)
Kambuh Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3
hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami
remisi
Kambuh tidak Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam
sering periode 12 bulan
Kambuh sering Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons
awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan
Remisi Proteinuria <4mg/m2/jam; 0 atau +/- dengan dipstick 3 hari
berturut-turut
Steroid 2x relapse selama terapi steroid atau 2 minggu setelah
dependence berhenti
Steroid Gagal mencapai remisi setalah 4 minggu mendapatkan
resistance terapi oral prednisolone dengan dosis 2mg/kgBB/hari

b.) ETIOLOGI
10

Penyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini


dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen – antibodi.
Umumnya etiologi dibagi menjadi :
• Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi
maternofetal. Resisten terhadap semua pengobatan. Prognosis buruk dan
biasanya pasien meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.
• Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh :
 Malaria kuartana atau parasit lainnya
 Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura
anafilaktoid
 Glumerulonefritis akut atau kronik
 Trombosis vena renalis.
 Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam
emas, air raksa.
 Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis
membranoproliferatif hipokomplementemik.
• Sindrom nefrotik idiopatik
Tidak diketahui sebabnya atau disebut sindroma nefrotik primer.
Berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dgn
pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churk dkk
membaginya menjadi :
 Kelainan minimal
Pada mikroskop elektron akan tampak foot prosessus sel
epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak
terdapat IgG pada dinding kapiler glomerulus.
 Nefropati membranosa
11

Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler


yang tersebar tanpa proliferasi sel. Prognosis kurang baik.
 Glomerulonefritis proliferatif
Glomerulonefritis proliferatif esudatif difus. Terdapat
proliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus.
Pembengkanan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler
tersumbat.
o Dengan penebalan batang lobular.
Terdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan
penebalan batang lobular.
o Dengan bulan sabit ( crescent)
Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi
sel epitel sampai kapsular dan viseral. Prognosis buruk.
 Glomerulonefritis membranoproliferatif
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang
menyerupai membran basalis di mesangium. Titer globulin beta-
IC atau beta-IA rendah. Prognosis buruk. Lain-lain perubahan
proliferasi yang tidak khas.
 Glomerulosklerosis fokal segmental
Pada kelainan ini yang mencolok sklerosis glomerulus.
Sering disertai atrofi tubulus. Prognosis buruk.
Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) mencakup 60 – 90 % dari
semua kasus sindrom nefrotik pada anak.3

Table II. Gambaran histologis pada pasien sindroma nefrotik idiopatik8


Glomerular lesion Churk et al White et al Srivastava et al
(n=521) (n=145) (n=206)
Minimal change disease 76.4 77 77
Mesangial proliferative
12

glomerulonephritis 2.3 5.5 5


Focal segmental glomerulosclerosis 6.9 7.5 5
Membranoproliferative
glomerulonephritis 7.5 6 4
Membranous nephropathy 1.5 1.5 1.5
Others 5.4 2.5 7.5

c.) PATOFISIOLOGI
Terjadi proteinuria akibat peningkatan permeabilitas membran
glomerulus. Sebagian besar protein dalam urin adalah albumin sehingga jika laju
sintesis hepar dilampui, meski telah berusaha ditingkatkan, terjadi
hipoalbuminemia. Hal ini menyebabkan retensi garam dan air.
Menurunnya tekanan osmotik menyebabkan edema generalisata akibat
cairan yang berpindah dari sistem vaskuler kedalam ruang cairan ekstra seluler.
Penurunan sirkulasi volume darah mengaktifkan sistem imun angiotensin,
menyebabkan retensi natrium dan edema lebih lanjut.
Hilangnya protein dalam serum menstimulasi sintesis lipoprotein di hati
dan peningkatan konsentrasi lemak dalam darah (hiperlipidemia).
Menurunnya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan
disebabkan karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia atau defisiensi seng.
Sindrom nefrotik dapat terjadi dihampir setiap penyakit renal intrinsik
atau sistemik yang mempengaruhi glomerulus. Meskipun secara umum penyakit
ini dianggap menyerang anak-anak, namun sindrom nefrotik juga terjadi pada
orang dewasa termasuk lansia.3

i. Proteinuria
Proteinuria disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler
terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal
membrane basal glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang
untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama
13

berdasar ukuran molekul (size barrier), sedangkan mekanisme penghalang


yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada SN mekanisme
kedua penghalang tersebut ikut terganggu.
Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-selektif berdasarkan
ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila
protein yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan
yang non-selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar
missalnya immunoglobulin. Selektivitas proteinuria ditentukan berdasarkan
keutuhan struktur MBG.4

ii. Hipoalbuminemia
Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis
albumin hati dan kehilangan protein melalui urin. Pada SN hipoalbuminemia
disebabkan oleh proteinuria massif dengan akibat penurunan tekanan
onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan oncotic plasma maka hati
berusaha meningkatkan sintesis albumin. Hipoalbumin disebabkan oleh
hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di
ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai
untuk menggani kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal
atau menurun.4
14

Gambar 3. Mekanisme Edema

iii. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN.
Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density
lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat, sedangkan high density
lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini
disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di
perifer ( penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan
intermediate density lipoprotein dari darah). Penurunan kadar HDL pada SN
diduga akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lesitin cholesterol
acyltransferase) yang berfungsi sebagai katalisator pembentukan HDL.4

iv. Lipiduria
15

Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin.
Sumber lemak ini berasal dari filtrate lipoprotein melalui membrane basalis
glomerulus yang permeable.3

v. Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein
S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor
V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit,
perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX,
XI).3
16

Id io p a tik Se ku n d e r Ba w a a n Fo ka l Se g m e n ta l

Sin d ro m N e fro tik Ku ra n g in fo rm a si

G a n g g u a n p e m b e n tu ka n
g lo m e ru lu s M K : Ku ra n g p e n g e ta h u a n
te n ta n g p e n ya kit

A lb u m in m e le w a ti m e m b ra n
b e rsa m a u rine

H p o a lb u m in e m ia

Te ka na n ko lo id tu ru n ,
te ka n a n h id ro sta tik na ik

Re te n sio c a ira n d i ro n g g a p e rut C a ira n m a su k ke e kstra se lu le r

A site s Re te n sio c a ira n se lu ru h tu b u h G a ng g u a n c itra tu b u h

Ed e m a a n a sa rka
M e n e ka n d ia fra g m a M e n ka n isi p e ru t
M K : G a n g g u a n c a ira n
G a n g g u a n im o b ilisa si d a n e le ktro lit
Eksp a n si o to t p e rn a p a sa n M u a l m u n ta h
tid a k o p tim a l
Pe n e ka na n te rla lu d a la m
N a fa s tid a k a d e ku a t N a fsu m a ka n tu ru n p a d a tu b u h

Pe ng irim a n n u trisi d a n
M K : G a n g u a n n u trisi ku ra n g O 2 ke ja rin g a n tu ru n
M K : G a n g g ua n p o la n a p a s d a ri ke b u tu h a n

H ip o ksia ja rin g a n
Ko nd isi le m a h D a ya ta ha n tu b u h tu ru n

M K : G a n g g ua n tu m b u h M K : G a n g g u a n m o b ilita s fid sikM K : Re siko in fe ksi M K : Ke rusa ka n inte g rita s kulit M K : G a n g u a n p e rfu si ja rin g a n
ke m b a n g

Gambar 4. Patofisiologi Sindroma Nefrotik

d.) DIAGNOSIS : 6
17

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan


pemeriksaan penunjang:

• Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua
kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai
jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti
urin berwarna kemerahan.
• Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan
edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema
skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi
• Pemeriksaan penunjang
o Edema : lunak ( pitting ) sering anasarka
o Oligouria
o Tekanan darah normal
o Proteiuria massif (>3,5 gr/ hari)
o Hipoproteinemia dengan ratio albumin/globulin terbalik
o Hiperkolesterolemia
o Ureum/Kreatinin darah normal atau meningkat
o C3 (β 1C globulin) normal
o Bila perlu dikerjakan biopsy :
Pada pemeriksaan mikroskopik cahaya : kelainan minimal
= sindroma nefrotik kelainan minimal (SNKM)
Pemeriksaan imunoflurosensi : ada deposit imun pada
membrane basalis glomerulus (C3)

e.) PENATALAKSANAAN (4,7)


18

Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap


penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi protenuria,
mengontrol edema dan mengobati komplikasi. Etiologi sekunder dari sindrom
nefrotik harus dicari dan diberi terapi.

i.) Diuretik
Diuretik ansa henle (loop diuretic) misalnya furosemid (dosis awal 20-
40 mg/hari) atau golongan tiazid dengan atau tanpa kombinasi dengan
potassium sparing diuretic (spironolakton) digunakan untuk mengobati
edema dan hipertensi. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 0,5
kg/hari.

ii). Diet
Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri
dari karbohidrat. Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus
diberikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit
ginjal tertentu, asupan yang rendah protein adalah aman, dapat mengurangi
proteinuria dan memperlambat hilangnya fungsi ginjal, mungkin dengan
menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat pembatasan protein yang akan
dianjurkan pada pasien yang kekurangan protein akibat sindrom nefrotik
belum ditetapkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 gr/ kgBB/hari dapat
mengurangi proteinuria. Tambahan vitamin D dapat diberikan kalau pasien
mengalami kekurangan vitamin ini.

iii). Terapi antikoagulan


Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi
antikoagulan dengan heparin harus dimulai. Jumlah heparin yang
diperlukan untuk mencapai waktu tromboplastin parsial (PTT) terapeutik
mungkin meningkat karena adanya penurunan jumlah antitrombin III.
19

Setelah terapi heparin intravena , antikoagulasi oral dengan warfarin


dilanjutkan sampai sindrom nefrotik dapat diatasi.

iv). Terapi Kortikosteroid 9,10


• Pengobatan Inisial
Sesuai dengan ISKDC (International Study on Kidney Disease
Children) pengobatan inisial SN dimulai dengan pemberian prednisone
dosis penuh (full dose) 60mg/m2/LPB/hari atau 2mg/kgBB/hari
(maksimal 80mg/hari), dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis
prednisone dihitung sesuai dengan berat badan ideal (BMI). Prednison
dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian steroid
2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80% kasus, dan remisi
mencapai 94% setelah pengobatan steroid selama 4 minggu. Bila terjadi
remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan 4
minggu kedua dengan dosis 40mg/m2/LPB/hari (2/3 dosis awal) secara
alternating ( selang sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah
4 minggu pengobatan steroid dosis penuh tidak terjadi remisi, maka
pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.

Gambar 5. Pengobatan Sindroma Nefrotik pada pasien baru


• Pengobatan relaps
20

Diberikan prednisone dosis penuh sampai remisi (maksimal 4


minggu) dilanjutkan dengan prednisone dosis alternating selama 4
minggu. Pada SN yang mengalami proteinuria ≥2+ kembali tetapi tanpa
edema, sebelum dimulai pemberian prednisone, terlebih dahulu dicari
pemicunya, biasanya infeksi saluran saluran kencing. Bila ada infeksi
diberikan antibiotic 5-7 hari, dan bila setelah pemberian antibiotik
kemudian proteinuria menghilang tidak poerlu diberikan pengobatan
relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥2+ disertai edema, maka
didiagnosis sebagai relaps.
Jumlah kejadian relaps dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan
inisial, sangat penting karena dapat maramalkan perjalanan penyakit
selanjutnya. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama pasca
pengobatan steroid inisial, pasien dapat dibagi menjadi beberapa
golongan :
 Tidak ada relaps sama sekali (30%)
 Relaps jarang : jumlah relaps <2
 Relaps sering : jumlah relaps ≥2 kali ( 40-50% )
 Dependen steroid

Gambar 6. Pengobatan Sindroma Nefrotik Relaps


• Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid
21

Bila pasien telah dinyatakan sebagai SN relaps sering atau


dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan pemberian prednisone
dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang
diturunkan perlahan / bertahap 0,2mg/kgBB sampai dosis terkecil yang
tidak menimbulkan relaps, yaitu antara 0,1-0,5mg.kgBB alternating.
Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12 bulan,
kemudian dicoba dihentikan.
Bila ditemukan keadaan dibawah ini :
 Terjadi relaps pada dosis rumat >1mg/kgBB dosis alternating atau
 Pernah relaps dengan gejala berat seperti hipovolemia,
thrombosis, sepsis.
Diberikan CPA dengan dosis 2-3mg/kgBB/hari, dosis tunggal
selama 8-12 minggu.

• Pengobatan SN resisten steroid


Pengobatan SN resisten steroid (SNRS) sampai sekarang belum
memuaskan. Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SNRS dilakukan
biopsy ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal, karena
gambaran patologi anatomi tersebut mempengaruhi prognosis.
Pengobatan dengan CPA memberikan hasil yang lebih baik bila hasil
biopsy ginjal menunjukan SNKM daripada GSFS. Dapat juga diberikan
Siklosporin (CyA), metikprednisolon dan obat imunosupresif lain.
Obat antiradang nonsteroid (NSAID) telah digunakan pada pasien
dengan nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal untuk
mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi. Ini
menyebabkan vasokonstriksi ginjal, pengurangan tekanan
intraglomerulus, dan dalam banyak kasus penurunan proteinuria sampai
75%.
22

v). Terapi Obat Lainnya


Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada
respon, kambuh yang berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid.
Dapat diberikan siklofosfamid 1,5 mg/kgBB/hari.
Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin
dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida dan
meningkatkan kolesterol HDL.
Obat anti proteinurik misalnya ACE inhibitor (Captopril 3*12,5 mg),
kalsium antagonis (Herbeser 180 mg) atau beta bloker. Obat penghambat
enzim konversi angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors) dan
antagonis reseptor angiotensin II dapat menurunkan tekanan darah dan
kombinasi keduanya mempunyai efek aditif dalam menurunkan proteinuria.

e.) KOMPLIKASI
Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat peningkatan
koagulasi intravascular. Pada SN akibat GNMP kecenderungan terjadinya
trombosis vena renalis cukup tinggi. Emboli paru dan trombosis vena dalam
(deep vena trombosis) sering dijumpai pada SN. (4,7).
23

Terjadinya infeksi oleh karena defek imunitas humoral, selular, dan


gangguan sistem komplemen. Oleh itu bacteria yang tidak berkapsul seperti
Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumonia bisa menyebabkan
terjadinya infeksi. Penurunan IgG, IgA dan gamma globulin sering ditemukan
pada pasien SN oleh kerana sintesis yang menurun atau katabolisme yang
meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang melalui urine.7
Gagal ginjal akut disebabkan oleh hipovolemia. Oleh karena cairan
berakumulasi di dalam jaringan tubuh, kekurangan cairan di dalam sirkulasi
darah. Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan ginjal tidak dapat
berfungsi dengan baik dan timbulnya nekrosis tubular akut. (1,4,7)
Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi,
osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku.

f.) PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :


• Disertai oleh hipertensi.
• Disertai hematuria.
• Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
• Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi
respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di
antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan
pengobatan steroid. Sebagian besar anak dengan SN yang berespon terhadap steroid
akan mengalami kekambuhan berkali-kali sampai penyakitnya menyembuh sendiri
secara spontan menjelang usia akhir dekade kedua.

BAB III
KESIMPULAN
24

Sindroma Nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh


proteinuria massif >3,5gr/hari, hipoalbuminemia <3,5gr/dl, edema,
hiperkolesterolemia, lipiduria, dan hiperkoagulabilitas. Angka kejadian SN pada anak
diperkirakan berkisar antara 2 sampai 7 kasus per tahun pada setiap 1.000.000 anak.
Berdasarkan kelainan histopatologis, SN pada anak yang paling banyak ditemukan
adalah jenis kelainan minimal. Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada SN adalah
pitting edema sering anasarka, oligouria, tekanan darah normal, proteinuria massif,
hipoproteinemia dengan ratio albumin globulin terbalik, hiperkolesterolemia dan kadar
ureum kretinin darah normal atau meningkat. Penatalaksanaan SN terdiri dari
pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan non-
spesifik untuk mengurangi protenuria, mengontrol edema dan mengobati komplikasi.
Komplikasi yang bisa terjadi adalah gagal ginjal akut yang dikarenakan hipovolemia
akibat retensi cairan. Prognosis berdasarkan kelainan histopatologis yang ada namum
sebagian besar anak yang berespon terhadap steroid akan menyembuh sendiri secara
spontan menjelang usia akhir decade kedua.