PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA

(ADD)
TAHAP IV

DESA BUNTU
KECAMATAN LIGUNG
KABUPATEN MAJALENGKA

TAHUN ANGGARAN 2021

E:\PROPOSAL PENCAIRAN ADD THP I 2018.xlsx
Desa : Buntu BUNTU
Buntu, 10 Desember 2021
PAGU ADD 295,348,000.00 25% 73,837,000.00
25% 73,837,000.00
25% 73,837,000.00
25% 73,837,000.00
NAMA KADES : H.MAMAT RAHMAT HIDAY Kepala Desa Buntu
NO. REKENING BJB MJL: 0001234803100
KETUA BPD : FACHRUDIN, S.Pd.M.Pd Ketua BPD Desa Buntu
MAMAN
LUKMAN Bendahara Desa Buntu
Kepala BKAD : Dr. LALAN SOEHERLAN S, M.Si
NIP. 19660311 199203 1 011
SKPKD : YODAM MARSELA, SE
NIP. 19830717 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KANTOR KECAMATAN LIGUNG

Alamat : Jl. Raya Ligung No.13 Telp./Fax (0233) 283245
Kode Pos 45456

Ligung, Desember 2021

Nomor : 900/ /Kec. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan Penghasilan Yth. Kepala DPMD Kabupaten
Tetap Kepala Desa dan Perangkat Majalengka
Desa Bulan Oktober
di
MAJALENGKA

Menindaklanjuti permohonan usulan pencairan ADD Selain siltap

Tahap IV di wilayah Kecamatan Ligung dan Sesuai dengan Peraturan
Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021 tentang Perubahan Kelima
Atas Peraturan Bupati Majalengka Nomor 23 Tahun 2015 tentang Alokasi
Dana Desa di Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Majalengka
Nomor 410/Kep.1124.DPMD/2021 tentang Penetapan Besaran Alokasi
Dana Desa Bagi Tiap Desa dan Prioritas Penggunaan Alokasi Dana Desa
di Kabupaten Majalengka Tahun 2021, bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
Desa Bulan Oktober dengan rincian sebagai berikut :

Iuran Jaminan
Kebutuhan Siltap Bulan Kesehatan 1%
No Nama Desa No. Rekening
Oktober (satu Persen)
(Rp.)
1. Buntu 21,402,020.00 - 0001234803100
Jumlah 21,402,020.00 -

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan

Surat Permohonan Pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa dari masing-masing Desa di Wilayah Kecamatan Ligung.

Demikian atas perkenanya kami sampaikan terima kasih.

Camat Ligung

RADEN MOCHAMMAD SHODDIQ, S.AP

Pembina TK. 1
NIP.19690419 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KANTOR KECAMATAN LIGUNG

Alamat : Jl. Raya Ligung No.13 Telp./Fax (0233) 283245
Kode Pos 45456

Ligung, Desember 2021

Nomor : 900/……/ Kec Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan Penghasilan Yth. Kepala DPMD Kabupaten
Tetap Kepala Desa dan Perangkat Majalengka
Desa Bulan Nopember di
MAJALENGKA

Menindaklanjuti permohonan usulan pencairan ADD Selain siltap

Tahap IV di wilayah Kecamatan Ligung dan Sesuai dengan Peraturan
Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021 tentang Perubahan Kelima
Atas Peraturan Bupati Majalengka Nomor 23 Tahun 2015 tentang Alokasi
Dana Desa di Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Majalengka
Nomor 410/Kep.1124.DPMD/2021 tentang Penetapan Besaran Alokasi
Dana Desa Bagi Tiap Desa dan Prioritas Penggunaan Alokasi Dana Desa
di Kabupaten Majalengka Tahun 2021, bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
Desa Bulan Nopember dan sekaligus untuk iuran Jaminan Kesehatan
dengan rincian sebagai berikut :

Iuran Jaminan
Kebutuhan Siltap Bulan Kesehatan 1%
No Nama Desa No. Rekening
Desember (satu Persen)
(Rp.)
1. Buntu 21,188,000.00 214,020.20 0001234803100
Jumlah 21,188,000.00 214,020.20

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan

Surat Permohonan Pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa dari masing-masing Desa di Wilayah Kecamatan Ligung.
Demikian atas perkenanya kami sampaikan terima kasih.

Camat Ligung

RADEN MOCHAMMAD SHODDIQ, S.AP

Pembina TK. 1
NIP.19690419 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KANTOR KECAMATAN LIGUNG

Alamat : Jl. Raya Ligung No.13 Telp./Fax (0233) 283245
Kode Pos 45456

Ligung, Desember 2021

Nomor : 900/……/ Kec Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan ADD Yth. Kepala DPMD Kabupaten
Diluar/selain Siltap Tahap IV Desa Majalengka
Buntu Kecamatan Ligung
di
MAJALENGKA

Menindaklanjuti permohonan usulan pencairan ADD Selain siltap

Tahap IV di wilayah Kecamatan Ligung dan sesuai dengan Sesuai dengan
Peraturan Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021 tentang Perubahan
kelima Atas Peraturan Bupati Majalengka Nomor 23 Tahun 2015 Tentang
Alokasi Dana Desa di Kabupaten Majalengka serta Keputusan Bupati
Majalengka Nomor 410/Kep.1124-DPMD/2021 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Nomor 410/Kep.290-DPMD/2021 Tentang Penetapan
Besaran Alokasi Dana Desa dan Prioritas Penggunaan Alokasi Dana Desa
di Kabupaten Majalengka Tahun 2021, bersama ini kami sampaikan
permohonan pencairan ADD Selain siltap Tahap IV dengan rincian
sebagai berikut:

Kebutuhan ADD Diluar/selain Siltap

Tahap IV
No Nama Desa No. Rekening
(Rp.)

1. Buntu 21,188,000.00 0001234803100

Jumlah 21,188,000.00

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan

Surat Permohonan Pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa dari masing-masing Desa di Wilayah Kecamatan Ligung.

Demikian atas perkenanya kami sampaikan terima kasih.

Camat Ligung

RADEN MOCHAMMAD SHODDIQ, S.AP

Pembina TK. 1
NIP.19690419 198803 1 002
Ligung, Desember 2021

900/ /Kec.
 NOMOR : 900/ 112 /Kec

Dana Desa Tahap I Tahun 2018 untuk Desa Kertasari

Kecamatan Ligung mohon untuk dapat dicairkan.

Ligung, 2 April 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATA LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jl. Tubagus Manuk No.1 Desa Buntu Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456

Buntu, 13 Desember 2021

Nomor : 900/ ......... /Des. Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan ADD Yth. Kepala DPMD Kabupaten
Diluar / selain Siltap Tahap IV Desa Majalengka
Buntu Kecamatan Ligung di
Majalengka
Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021
tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Bupati Majalengka Nomor 23 Tahun
2015 tentang Alokasi Dana Desa di Kabupaten Majalengka dan Keputusan
Bupati Majalengka Nomor 410/Kep.1124.DPMD/2021 tentang Penetapan
Besaran Alokasi Dana Desa Bagi Tiap Desa dan Prioritas Penggunaan Alokasi
Dana Desa di Kabupaten Majalengka Tahun 2021, bersama ini kami
sampaikan permohonan pencairan ADD diluar/selain Siltap dengan rincian
sebagai berikut :

No Nama Desa ADD diluar/Selain Siltap Tahap IV Jumlah Rp

1 2 3 4
1 Desa Buntu 22,124,940 22,124,940
Jumlah - 22,124,940

Selanjutnya dengan ini kami mohon kiranya Bapak dapat menyalurkan

ADD Diluar/selain Siltap sebesar Rp. 22,124,940 (Dua Puluh Dua Juta Seratus
Dua Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Rupiah) melalui rekening
Kas Desa dengan nomor Rekening 0001234803100 atas nama Pemerintah
Desa Buntu
Bersama ini kami lampirkan pula :
1. Rencana Pengguanaan Anggaran ADD Tahap IV;
2. Laporan Realisasi Penggunaan ADD Tahap Sebelumnya;
3. Update Profil Desa;

Demikian atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Ligung Kepala Desa Buntu

RADEN MOCHAMMAD SHODDIQ, S.AP H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT,S.SI

Pembina Tk. 1
NIP.19690419 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATA LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jl. Tubagus Manuk No.1 Desa Buntu Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456

Buntu, 13 Desember 2021

Nomor : 900/ ......... /Des. Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan Penghailan Tetap Kepala Yth. Kepala DPMD Kabupaten
Desa dan Perangkat Desa Bulan Desember Desa Majalengka
Buntu Kecamatan Ligung di
Majalengka

Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021 tentang Perubahan
Kelima Atas Peraturan Bupati Majalengka Nomor 23 Tahun 2015 tentang Alokasi Dana Desa
di Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Majalengka Nomor
410/Kep.1124.DPMD/2021 tentang Penetapan Besaran Alokasi Dana Desa Bagi Tiap Desa
dan Prioritas Penggunaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten Majalengka Tahun 2021, bersama
ini kami sampaikan permohonan pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
Desa Bulan Desember dan sekaligus untuk iuran Jaminan Kesehatan dengan rincian sebagai
berikut :

Iuran
Jaminan
Penghasilan
No Nama Jabatan Kesehatan Jumlah Rp
Tetap (Rp.)
1% (satu
Persen) (Rp.)

H.MAMAT RAHMAT
1 Kepala Desa 3,000,000 30,000 2,970,000
HIDAYAT, S.SI
2 DURIAT Sekretaris Desa 2,224,420 22,244 2,202,176
3 INO BAHARI Kaur TU & Umum 2,022,200 20,222 2,001,978
4 MAMAN LUKMAN Kaur Keuangan 2,022,200 20,222 2,001,978
5 HERI Kaur Perencanaan 2,022,200 20,222 2,001,978
6 DULKAER Kasi Pemerintahan 2,022,200 20,222 2,001,978
7 SAEDI Kasi Kesejahteraan 2,022,200 20,222 2,001,978
8 JUNAEDI Kasi Pelayanan 2,022,200 20,222 2,001,978
9 TATA SUNARTA Kepala Kewilayahan I 2,022,200 20,222 2,001,978
10 AGUS SETIAWAN Kepala Kewilayahan II 2,022,200 20,222 2,001,978
Jumlah 21,402,020 214,020 21,188,000

Dengan memperhatikan tabel terebut diatas, maka kebutuhan untuk penghasilan tetap
Kepala Desa dan Perangkat Desa Bulan Nopember Desa Buntu Sebesar Rp.21,188,000,- (Dua
Piuluh Satu Juta Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah), sedangkan untuk kebutuhan
iuran Jaminan Kesehatan sebesar Rp. 214,020,- (Dua Ratus Empat Belas Ribu Dua Puluh Rupiah),
Selanjutnya dengan ini kami mohon kiranya Bapak dapat menyalurkan kebutuhan
penghasilan tetap Kepala Desa dan perangkat Desa Sebesar Rp.21,402,020,- (Dua Piuluh Satu
Juta Empat Ratus Dua Ribu Dua Puluh Rupiah) melalui rekening Kas Desa dengan Nomor
Rekening 0001234803100 Atas nama Pemerintah Desa Buntu.
 Demikian atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Ligung Kepala Desa Buntu

RADEN MOCHAMMAD SHODDIQ, S.AP H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT,S.SI

Pembina Tk. 1
NIP.19690419 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATA LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jl. Tubagus Manuk No.1 Desa Buntu Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456

Buntu, 13 Desember 2021

Nomor : 900/ ......... /Des. Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan Penghailan Tetap Kepala Yth. Kepala DPMD Kabupaten
Desa dan Perangkat Desa Bulan Oktober Desa Buntu Majalengka
Kecamatan Ligung di
Majalengka

Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021 tentang Perubahan
Kelima Atas Peraturan Bupati Majalengka Nomor 23 Tahun 2015 tentang Alokasi Dana Desa
di Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Majalengka Nomor
410/Kep.1124.DPMD/2021 tentang Penetapan Besaran Alokasi Dana Desa Bagi Tiap Desa
dan Prioritas Penggunaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten Majalengka Tahun 2021, bersama
ini kami sampaikan permohonan pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
Desa Bulan Oktober dengan rincian sebagai berikut :

Iuran
Jaminan
Penghasilan
No Nama Jabatan Kesehatan Jumlah Rp
Tetap (Rp.)
1% (satu
Persen) (Rp.)

H.MAMAT RAHMAT
1 Kepala Desa 3,000,000 - 3,000,000
HIDAYAT, S.SI
2 DURIAT Sekretaris Desa 2,224,420 - 2,224,420
3 INO BAHARI Kaur TU & Umum 2,022,200 - 2,022,200
4 MAMAN LUKMAN Kaur Keuangan 2,022,200 - 2,022,200
5 HERI Kaur Perencanaan 2,022,200 - 2,022,200
6 DULKAER Kasi Pemerintahan 2,022,200 - 2,022,200
7 SAEDI Kasi Kesejahteraan 2,022,200 - 2,022,200
8 JUNAEDI Kasi Pelayanan 2,022,200 - 2,022,200
9 TATA SUNARTA Kepala Kewilayahan I 2,022,200 - 2,022,200
10 AGUS SETIAWAN Kepala Kewilayahan II 2,022,200 - 2,022,200
Jumlah 21,402,020 - 21,402,020

Dengan memperhatikan tabel terebut diatas, maka kebutuhan untuk penghasilan tetap
Kepala Desa dan Perangkat Desa Bulan Oktober Desa Buntu Sebesar Rp.21,402,020,- (Dua
Piuluh Satu Juta Empat Ratus Dua Ribu Dua Puluh Rupiah), Selanjutnya dengan ini kami
mohon kiranya Bapak dapat menyalurkan kebutuhan penghasilan tetap Kepala Desa dan
perangkat Desa Sebesar Rp.21,402,020,- (Dua Piuluh Satu Juta Empat Ratus Dua Ribu Dua Puluh
Rupiah) melalui rekening Kas Desa dengan Nomor Rekening 0001234803100 Atas nama
Pemerintah Desa Buntu.
 Demikian atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Ligung Kepala Desa Buntu

RADEN MOCHAMMAD SHODDIQ, S.AP H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT,S.SI

Pembina Tk. 1
NIP.19690419 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jalan Tubagus Manuk No. 1 Desa Buntu Kecamatan Ligung-Majalengka Kode Pos 45456

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN

ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN 2021
DESA BUNTU KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA

Proporsional
No. Bulan Siltap(Rp) Ket.
Kegiatan Rp.
1 2 3 4 5 6 7
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
J
a 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
n
1 u 3 Kepala Urusan 6,066,600
a
r 4 Kepala Seksi 6,066,600
i
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000

JUMLAH TOTAL Januari 24,402,020

1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000

F
e 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
b
2 r 3 Kepala Urusan 6,066,600
u
a
r 4 Kepala Seksi 6,066,600
i
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL Februari 24,402,020
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
M 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
a
3 r 3 Kepala Urusan 6,066,600
e
t 4 Kepala Seksi 6,066,600
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL Maret 24,402,020
JUMLAH TAHAP I 73,206,060
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
A 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
p
4 r 3 Kepala Urusan 6,066,600
i
l 4 Kepala Seksi 6,066,600
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL April 24,402,020
 Proporsional
No. Bulan Siltap(Rp) Ket.
Kegiatan Rp.
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
M
5 e 3 Kepala Urusan 6,066,600
i
4 Kepala Seksi 6,066,600
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL Mei 24,402,020
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000

J 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000

u
6 3 Kepala Urusan 6,066,600
n
i 4 Kepala Seksi 6,066,600
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL JUNI 24,402,020
JUMLAH TAHAP II 146,412,120
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000

J 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000

u
7 3 Kepala Urusan 6,066,600
l
i 4 Kepala Seksi 6,066,600
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL Juli 24,402,020
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
A
g 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
u
8 s 3 Kepala Urusan 6,066,600
t
u 4 Kepala Seksi 6,066,600
s
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL Agustus 24,402,020
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
S
e
p 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
t
9 e 3 Kepala Urusan 6,066,600 Penyusuna RKPDesa 1,098,760
m
b 4 Kepala Seksi 6,066,600
e
r
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 4,098,760
JUMLAH TOTAL September 25,500,780
 Proporsional
No. Bulan Siltap(Rp) Ket.
Kegiatan Rp.
JUMLAH TAHAP III 74,304,820
1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000
O
k 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
t
10 o 3 Kepala Urusan 6,066,600
b
e 4 Kepala Seksi 6,066,600
r
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400
JUMLAH 21,402,020 3,000,000
JUMLAH TOTAL Oktober 24,402,020

1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000

N
o 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
v
e
11 m 3 Kepala Urusan 6,066,600
b
e 4 Kepala Seksi 6,066,600
r
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400

JUMLAH 21,402,020 3,000,000

JUMLAH TOTAL November 24,402,020

1 Kepala Desa 3,000,000 Insentif RT 2,100,000

D
e 2 Sekretaris Desa 2,224,420 Insentif RW 900,000
s
12 e 3 Kepala Urusan 6,066,600
m Penyusunan LPPD
b Akhir tahun 1,425,000
e 4 Kepala Seksi 6,066,600
r
5 Kepala Kewilayahan 4,044,400

JUMLAH 21,402,020 4,425,000

JUMLAH TOTAL Desember 25,827,020
JUMLAH tahap IV 148,935,880
JUMLAH TAHAP I,II,III DAN IV 295,348,000

Buntu, 10 April 2021

Kepala Desa Buntu

H. MAMAT RAHMAT HIDAYAT, S.SI

307842000 12,494,000

-
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Alamat : Jl. Tubagus Manuk No.1 Desa Buntu Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456

FAKTA INTEGRITAS
BANTUAN KEUANGAN APBD KABUPATEN MAJALENGKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT, S.Si
Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung
Jabatan : Kabupaten Majalengka

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Buntu

Alamat : Dusun Gemah Ripah RT.001/RW.002 Desa
Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunan dana Bantuan Keuangan untuk Alokasi
Dana Desa Tahun 2021 :
1. Bertanggungjawab penuh baik secara formal maupun materiil atas
penggunaan Bantuan Keuangan untuk Alokasi Dana Desa tahun 2021 yang
diterima.

2. Akan menggunakan Bantuan Keuangan dimaksud sesuai dengan rencana

penggunaan yang telah disetujui.

3. Menyampaikan laporan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan.

4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Buntu, 10 Desember 2021

Mengetahui : Kepala Desa Buntu

Ketua BPD Desa Buntu Kecamatan Ligung

Materai 10.000

FACHRUDIN, S.Pd.M.Pd H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT,S.Si

Pembayaran Tahap I dalam rangka
pelaksanaan pemberian Bantuan Dana
Desa Tahun 2017 bagi Desa Kertasari
Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Alamat :Jln. Tubagus Manuk No.01 Desa Buntu Kec. Ligung-Majalengka 45456

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

NOMOR : 141 /........./Desa

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT,S.Si

Jabatan : Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab penuh secara formal dan material terhadap penggunaan

alokasi dana desa tahun anggaran 2021 tahap I, Sesuai dengan Peraturan
Bupati Majalengka Nomor 62 Tahun 2021 tentang Alokasi Dana Desa di
Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Majalengka Nomor
410/Kep.1124.DPMD/2021 tentang Penetapan Besaran Alokasi Dana Desa
Bagi Tiap Desa dan Prioritas Penggunaan Alokasi Dana Desa di Kabupaten
Majalengkadiperiksa
2. Bersedia Tahun 2021
oleh lembaga pengawasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia
menerima menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Buntu, 10 Desember 2021

Mengetahui : Kepala Desa Buntu

Ketua BPD Desa Buntu Kecamatan Ligung

Materai 10.000

FACHRUDIN, S.Pd.M.Pd H.MAMAT RAHMAT HIDAYAT,S.Si

NOMOR : 141 /........./Desa

Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA ………………
Alamat :………………………………………………………………

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN

ALOKASI DANA DESA TAHUN 2018
DESA : BANTARWARU KECAMATAN LIGUNG

Proporsional
No Bulan Siltap (Rp.) Ket
Kegiatan Rp.
1 2 3 4 5 6
1 Januari Insentif RT Rw
Operasional BPD
Belanja ATK
2 Februari

JUMLAH

……………………….. 2018

Kepala Desa ……………………

………………………………

- 23 -
- 24 -
 LEMBAR VERIFIKASI KECAMATAN
PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA
TAHAP II TAHUN 2021

TIDAK
NO DOKUMEN SESUAI KET
SESUAI

1. Laporan Realisasi ADD Tahap I

2. Surat Pengantar Camat

3. Fotocopy Rekening Kas Desa

4 Permohonan Pencairan dari Desa

5 Lembar Verifikasi Kecamatan

Ligung, ……………………….2021

Mengetahui : Verifikator,
Camat Ligung

DEDI SUPRIADI, S.Sos RUSTONO, S.T.,M.Si

Pembina TK. 1 NIP. 19770412 200901 1 008
NIP. 1964 0805 1986031 1 021

- 25 -
 DEDI SUPRIADI, S.Sos
Pembina TK. 1
NIP. 1964 0805 1986031 1 021

- 26 -
SYARAT LAINNYA :

1REKENING BJB ATAS NAMA PEMERINTAH DESA

2FHOTO COPY KTP KADES DAN BENDAHARA
3NPWP BENDAHARA
4PHOTO LOKASI KEGIATAN 0%
5SPJ PENGGUNAAN DANA DESA TAHUN SEBELUMNY
 DESA

EBELUMNYA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA LEUWILIANG BARU
Alamat :Jln. Raya Leuwiliang Baru No. 1 Ligung-Majalengka 45456

KUITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Majalengka

Uang Sebesar : Rp 73,837,000

Untuk keperluan : Pembayaran Tahap I dalam rangka pelaksanaan pemberian

Bantuan Alokasi Dana Desa Tahun 2020 bagi Desa
Leuwiliang Baru Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka.

Terbilang : Seratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tujuh Puluh
Delapan Ribu lima Ratus Rupiah

Ligung, …………………….2020

Setuju dibayar Lunas dibayar Yang menerima

a.n Bupati Majalengka Bendahara Pengeluaran Kepala Desa Leuwiliang Baru
Kepala BKAD SKPKD
Majalengka
Materai 6000

Dr. LALAN SOEHERLAN S, M.Si YODAM MARSELA, SE ACENG DARMAJI

NIP. 19660311 199203 1 011 NIP. 19830717 201502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KANTOR KECAMATAN LIGUNG

Alamat : Jl. Raya Ligung No.13 Telp./Fax (0233) 283245 Kode Pos 45456

Ligung, September 2019

Nomor : 900/ /Kec. Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Majalengka
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui :
Perihal : Permohonan Pencairan Kepala DPM Desa Kabupaten
Alokasi Dana Desa Tahap II Majalengka
Tahun 2019
di
MAJALENGKA

Sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 11 Tahun

2019 Tentang Perubahan ketiga Atas Peraturan Bupati Majalengka
Nomor 23 Tahun 2015 Tentang Alokasi Dana Desa Di Kabupaten
Majalengka, bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan
Alokasi Dana Desa tahap I Tahun 2019, untuk desa :

Alokasi Dana Desa

No Nama Desa No. Rekening
(Rp)
1. Buntu, 10 Desember 20 73,837,000.00 0001234803100
Jumlah 73,837,000.00

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pengantar Camat
2. Permohonan pencairan ADD dari Kepala Desa
3. Laporan Realisasi Penggunaan ADD Tahap I
4. Lembar verifikasi Kecamatan

Demikian permohonan pencairan alokasi dana desa tahap II Tahun

2019 Ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami haturkan terima
kasih.

Camat Ligung

Drs. MAMAN KOMARUDIN

Pembina TK. 1
NIP. 19670618 199203 1 006
Ligung, September 2019
900/ /Kec.
 NOMOR : 900/ 112 /Kec

Dana Desa Tahap I Tahun 2018 untuk Desa Kertasari

Kecamatan Ligung mohon untuk dapat dicairkan.

Ligung, 2 April 2018