PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

SMA NEGERI 1 BANTAENG
Alamat : Jl. T.A. Gani No. 23 Telp. (0413) 21089 Fax. 0413-2424609 Bantaeng, 92451

Bantaeng, Mei 2021

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran :1 (satu) berkas Provinsi Sulawesi Selatan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Di
Makassar

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Ilmar, S.Pd

NIP : 198704242011111001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda / Guru Fisika
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Bantaeng

Mengajukan Permohonan Izin Belajar untuk mengikuti pendidikan Program Magister

(S2) pada Universitas Negeri Malang Jurusan Pendidikan Fisika Tahun Pelajaran 2020/2021
Selama mengikuti pendidikan, saya sanggup menyatakan sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan pendidikan diluar jam kerja
b. Keikutsertaan dalam pendidikan tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan yang dipercayakan dan menjadi tanggung jawab saya selaku Pegawai Negeri
Sipil
c. Biaya yang diperlukan menjadi beban dan tanggung jawab saya selama mengikuti
pendidikan
d. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undang yang berhubungan dengan Izin
Belajar Pegawai Negeri Sipil
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sebagai berikut:
1. Foto copy SK kenaikan pangkat terakhir (legalisir);
2. Foto copy ijazah dan transkrip nilai terakhir (legalisir);
3. Foto copy SKP dalam 1 (satu) tahun terakhir paling kurang bernilai baik (legalisir);
4. Akreditasi program studi dari lembaga berwenang (legalisir);
5. Surat keterangan sebagai calon siswa/mahasiswa dan rencana/jadwal perkuliahan dari
lembaga pendidikan (Asli);
6. Uraian tugas yang ditandatangani oleh Kepala Unit Organisasi (Asli);
7. SK Peralihan ke Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan

Demikian disampaikan kepada Bapak/Ibu dan atas perkenannya mengabulkan

permohonan ini diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Yang Bermohon,

Andi Arung, S.Pd, MM Ahmad Ilmar, S.Pd

Pangkat: Pembina Tk.I Pangkat: Guru Muda
NIP. 196408011987031018 NIP. 198704242011111001