SK Kematian
SK Kematian
KECAMATAN _______________
DESA ___________________
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kateng Kecamatan Praya Barat
Kabupaten Lombok Tengah dengan ini menerangkan kepada :
Nama : …………………………………..
Umur : …….. Tahun
Jenis Kelamin : …………………………………..
Agama : Islam
Alamat : ………………………… Desa …………………. Kecamatan
………………………… Kabupaten Lombok Tengah
bahwa yang tersebut namanya di atas memang benar warga kami yang berdomisili di
_________________ Desa _________________ Kecamatan _________________ Kabupaten
Lombok Tengah dan memang benar orang tersebut telah meninggal dunia pada tanggal
___________________________.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
( )