Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN _______________
DESA ___________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kateng Kecamatan Praya Barat
Kabupaten Lombok Tengah dengan ini menerangkan kepada :

Nama : …………………………………..
Umur : …….. Tahun
Jenis Kelamin : …………………………………..
Agama : Islam
Alamat : ………………………… Desa …………………. Kecamatan
………………………… Kabupaten Lombok Tengah

bahwa yang tersebut namanya di atas memang benar warga kami yang berdomisili di
_________________ Desa _________________ Kecamatan _________________ Kabupaten
Lombok Tengah dan memang benar orang tersebut telah meninggal dunia pada tanggal
___________________________.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kateng, _________________ 202


Kepala Desa _________________,

( )

Anda mungkin juga menyukai