SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ___________________,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
___________________, tempat tinggal yang terakhir di ________________, Desa ___________________,
Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Tengah dan telah meninggal dunia di ___________________,
Desa ___________________, Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Barat pada tanggal
___________________. Semasa hidupnya almarhum kawin sah dengan 1 (satu) orang Istri bernama
___________________________ , yang telah meninggal dunia pada tanggal ___________________ dan
telah melahirkan : ____ (________) orang anak, yakni :

1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________
4. ___________________
5. ___________________

Pada masa hidupnya almarhum memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa ___________________,
Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Tengah, tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor : _______,
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal _________________, Nomor : ___________________,
luas __________ M2 (_______________________________________________________ Meter Persegi).

Selanjutnya kami menyatakan bahwa kami tersebut diatas secara bersama-sama merupakan ahli waris dari
almarhum dan almarhumah dan tidak ada ahli waris lain yang berhak selain dari kami tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

___________________, __________________ 2021

Para ahli waris tersebut diatas

1. ___________________ 1. ……………….
2. ___________________ 2. ……………….
3. ___________________ 3. ……………....
4. ___________________ 4. ……………....
5. ___________________ 5. ……………....

SAKSI-SAKSI

1. ___________________ ( 2. ___________________ ( )
)
Nomor : ……………………………...….. Nomor : ……………………………...…..
Tanggal : ………………………………….. Tanggal : …………………………………..
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Praya Barat, Kepala Desa ___________________,

( ) (___________________ )
NIP :
 SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ___________________,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
___________________, tempat tinggal yang terakhir di ________________, Desa ___________________,
Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Tengah dan telah meninggal dunia di ___________________,
Desa ___________________, Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Barat pada tanggal
___________________. Semasa hidupnya almarhum kawin sah dengan 1 (satu) orang Istri bernama
___________________________ , yang telah meninggal dunia pada tanggal ___________________ dan
telah melahirkan : ____ (________) orang anak, yakni :

1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________
4. ___________________
5. ___________________

Pada masa hidupnya almarhum memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa ___________________,
Kecamatan Praya Barat, Kabupaten Lombok Tengah, tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor : _______,
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal _________________, Nomor : ___________________,
luas __________ M2 (_______________________________________________________ Meter Persegi).

Setelah diadakan musyawarah, maka kami para ahli waris sepakat bahwa tanah tersebut diatas adalah
merupakan bagian untuk :
______________________________

Dan kami para ahli waris menyatakan tidak keberatan apabila tanah tersebut disertifikatkan atas
namanya karena memang sudah merupakan bagian masing-masing dan tidak ada lagi ahli waris lain yang
berhak atas tanah tersebut:
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

___________________, __________________ 2021

Para ahli waris tersebut diatas

1. ___________________ 1. ……………….
2. ___________________ 2. ……………….
3. ___________________ 3. ……………....
4. ___________________ 4. ……………....
5. ___________________ 5. ……………....

SAKSI-SAKSI

1. ___________________ 2. ___________________ ( )
( )
Nomor : ……………………………...….. Nomor : ……………………………...…..
Tanggal : ………………………………….. Tanggal : …………………………………..
Dikuatkan oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Praya Barat, Kepala Desa ___________________,

( ) (___________________ )
NIP :