FORMULIR KEANGGOTAAN DAN PENGAJUAN PINJAMAN

KOPERASI SIMPAN PINJAM BUNGA MATAHARI

Berkedudukan di Jakarta

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tanggal Lahir :
Nama Istri/Suami :
Nomor KTP :
Alamat :
Telepon (Mohon isi dengan 2 nomor : telepon yang dapat dihubungi)
Jumlah Pinjaman yang Diajukan :
Jangka Waktu Pengembalian :
Tujuan Pinjaman :
Pencairan Pinjaman ke :
Formulir ini saya lengkapi dengan informasi yang dimintakan secara benar dan akurat serta
dengan persetujuan dari istri/ suami saya (apabila telah kawin tanpa pisah harta):
• Saya sepakat bahwa seluruh data yang saya sampaikan ini kepada Koperasi Simpan Pinjam
Prima Utama Sejahtera dapat digunakan sepenuhnya oleh Koperasi Simpan Pinjam Prima
Utama Sejahtera dan pihak-pihak yang terkait dengan usaha simpan pinjam dari Koperasi
Simpan Pinjam Prima Utama Sejahtera.
• Saya mengerti bahwa permohonan saya untuk menjadi anggota Koperasi Simpan Pinjam
Prima Utama Sejahtera tunduk sepenuhnya pada keputusan pengurus Koperasi Simpan
Pinjam Prima Utama Sejahtera berdasarkan ketentuan yang berlaku dan pada saat pinjaman
yang saya ajukan dicairkan, maka saya sepakat untuk terlebih dahulu berstatus sebagai calon
anggota.
• Formulir ini saya lengkapi dan tanda tangani secara elektronik sesuai Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2008.
• Nomor Pengajuan: [Untuk dilengkapi oleh KSP]