Anda di halaman 1dari 13

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT


Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

TERMS OF REFERENCE (TOR)


IMPLEMENTASI MERDEKA BELAJAR KAMPUS MERDEKA (MBKM)
SEBAGAI WUJUD PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (PPM)

1. LATAR BELAKANG
Program Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM) adaah sebuah program pendidikan tinggi
yang diinisiasikan oleh Menteri Pendidikan Kebudayaan dan Riset Teknologi, Nadiem Makarim. Tujuan
dari program ini adalah untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang siap terap dari
mahasiswa yang belajar di Perguruan Tinggi di masing-masing program studi yang digelutinya. Filosofi
dari program Merdeka Belajar Kampus Merdeka adalah untuk menggiring mahasiswa membuka
khasanah mahasiswa bahwa “belajar” bukan hanya terjadi dilingkungan (settings) akademik saja tetapi
juga dalam situasi keseharian yang dialami oleh mahasiswa tersebut. Sehingga mahasiswa menjadi
“matang” dalam menerapkan teori-teori ataupun ilmu pengetahuan yang dipelajari di dunia perguruan
tinggi dengan situasi dan kondisi sehari-hari yang mereka hadapi.
Meskipun Program Merdeka Belajar Kampus Merdeka memiliki tujuan yang sangat ideal dalam
menciptakan sumberdaya manusia yang unggul, akan tetapi program tersebut masih mengalami kendala
dalam hal implementasi. Kendala tersebut terletak pada model yang ideal terhadap implementasi yang
dapat diterapkan oleh perguruan tinggi di seluruh Indonesia. Kendala tersebut juga dipengaruhi oleh
paradigma perguruan tinggi yang terkadang tidak sinkron dengan “apa” yang menjadi kebutuhan
anggota masyarakat yang mengirimkan anaknya untuk melanjutkan studinya di perguruan tinggi.
Faktor kedua adalah fokus yang tidak tepat dari perguruan tinggi dalam pengabdian pada
masyarakat yang cenderung pada tataran “akademik” saja dan bukan pada “kebutuhan” anggota
masyarakat sehingga terjadi “gap” diantara dua kepentingan tersebut. Untuk itu dibutuhkan solusi yang
dapat menjembatani dua “kepentingan” tersebut, yaitu bahwa perguruan tinggi sebagai “wadah” dalam
menciptakan lulusan perguruan tinggi yang handal dalam memecahkan persoalan dengan kebutuhan
anggota masyarakat yang membutuhkan lulusan perguruan tinggi sebagai “resources” bagi anggota
masyarakat.
Salah satu “gap” yang nyata antara kebutuhan akan ilmu pengetahuan anggota masyarakat dengan
lulusan perguruan tinggi adalah bahwa lulusan perguruan tinggi tidak terlalu berperan didalam
masyarakat, khususnya masyarakat desa. Sedikit mahasiswa yang tertarik untuk membantu anggota
masyarakat desa dimana notabene lulusan perguruan tinggi diharapkan dapat menjadi agen perubahan
(agent of change) anggota masyarakat desa dalam memecahkan persoalan.

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

2. LSM KAMPUS DESA DAN IMPLEMENTASI PROGRAM MBKM


Berdomisili di Cileunyi, Bandung, LSM Kampus Desa adalah lembaga swadaya masyarakat
berbasis program dan bukan pada massa. Dalam menjalankan program-programnya, LSM Kampus Desa
melakukannya secara independen, baik secara operasional maupun finansial. Artinya bahwa LSM
Kampus Desa tidak dipengaruhi oleh pihak lain. Salah satu program yang telah berhasil dijalankan
adalah program Leuit Desa (Lumbung Desa) dalam konteks Ketahanan Pangan masyarakat Desa di desa
Mekarlaksana, Kecamatan Cikancung, Kabupaten Bandung.
Indikator keberhasilan program Leuit Desa ini adalah desa tersebut mengalami surplus 1 Kuintal per
Rukun Warga (RW) bagi persediaan beras di desa dimana program tersebut dijalankan. Faktor apa yang
membuatnya berhasil? Pertama, program yang sederhana untuk dijalankan oleh warga masyarakat desa.
Kedua, mekanisme implementasi program yang mudah dijalankan oleh warga masyarakat. Ketiga,
program yang dijalankan tidak menambah beban anggota masyarakat, baik secara operasional maupun
finansial.
Setelah berhasil menjalankan program Leuit Desa, LSM Kampus Desa mendapatkan kepercayaan
dari Kepala Dinas Pariwisata Budaya dan Pemuda Olahraga dengan mengadakan Perjanjian Kerjasama
(PKS) pada tanggal 30 Oktober 2021 yang lalu. PKS tersebut adalah sebuah legalitas yang diberikan
oleh Kabupaten Sumedang dalam menjalankan program integrasi dan kolaborasi antara pemerintah
daerah Sumedang dan LSM Kampus Desa dalam mengembangkan desa wisata yang berada di
Kabupaten Sumedang, seperti daerah Waduk Jatigede dan desa Citengah.
Program yang dijalankan setelah PKS ini adalah mengembangkan desa wisata dengan melibatkan
mahasiswa sebagai pelaksana program di lapangan dimana mahasiswa diceburkan langsung ke desa
untuk menjawab persoalan sumberdaya manusia desa dalam memecahkan persoalan-persoalan yang
dialami oleh masyarakat desa. Ada tiga jenis yang ditawarkan kepada mahasiswa dalam program ini.
Pertama, mahasiswa tinggal di desa (Stay at Village). Kedua, mahasiswa tidak tinggal di desa, tapi bisa
secara simultan datang ke desa (Hybrid). Ketiga, penggunaan pembelajaran jarak jauh (Distance
Learning). Keberadaan mahasiswa diikat oleh peraturan Program MBKM dimana mahasiswa diijinkan
untuk melakukan pembelajaran diluar kampus. Kedua, mahasiswa diikat oleh pembentukan sebuah
perusahaan dimana Undang-undang Perusahaan Terbatas (PT) dimana peran mahasiswa adalah sebagai
Dewan Direksi (Board Directors) dan dosen sebagai Komisaris PT.
Layaknya sebuah perusahaan, baik mahasiswa maupun dosen, dalam menjalankan program
pengembangan desa wisata ini, harus melakukan permodalan (Kapitalisasi) sebesar Rp 100 juta (Seratus
Juta Rupiah) dengan prosentase pembagian saham sebagai berikut: 1. Badan Usaha Milik (BUMDES):

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

51%, 2. Kompepar/Pokdarwis/LMDH: 10%, 3. Koperasi: 10%, 4. Dosen/Komisaris: 4%, 5.


Mahasiswa (10 orang): 15% dimana masing-masing mahasiswa mendapat 1.5%, 6. Kampus Desa
(Paten ide):10%. Total pembagian saham adalah 100%. Program pengembangan desa wisata yang
dijalankan oleh mahasiswa ini sejalan dengan program MBKM Kementerian Pendidikan Kebudayaan
dan Riset Teknologi.
Mengapa sesuai dengan program MBKM Kementerian Pendidikan Kebudayaan dan Riset
Teknologi? Pertama, mahasiswa harus memenuhi Sistim Kredit Semester (SKS) program MBKM.
Kedua, sistim penilaian berbasis Portofolio dimana target yang harus dicapai oleh mahasiswa dalam
pengembangan desa wisata tersebut adalah dengan nominal Rp 1.000.000.000 (Satu Miliar Rupiah)
setahun. Ketiga, mahasiswa menerapkan secara total pada anggota masyarakat dalam memecahkan
persoalan seputar pengembangan desa wisata tersebut.

3. MANFAAT PROGRAM PENGEMBANGAN DESA WISATA SEBAGAI


IMPLEMENTASI PROGRAM MBKM KEMENDIKBUDRISTEK
Lalu, apa yang menjadi manfaat program pengembangan desa wisata sebagai implementasi program
MBKM Kemendikbudristek? Manfaat program ini adalah untuk 1: bagi mahasiswa, 2. bagi dosen, 3.
bagi Pemerintah Daerah (Pemda), 4. bagi Kemendikbudristek. Bagi mahasiswa, manfaat dari program
ini: 1. Mahasiswa siap terap dalam ilmu yang dipelajari, 2. Mahasiswa memiliki keahlian-keahlian
kewirausahaan, manajerial, administrasi, keuangan, sumberdaya manusia, pemasaran, dan pariwisata, 3.
Sistem Peniliaian Portofolio yang merefleksikan keahlian-keahlian yang dimiliki oleh mahasiswa.
Bagi dosen, program pengembangan desa wisata sebagai implementasi program MBKM
Kemendikbudristek adalah:1. Dosen mendapatkan penilaian KUM yang digunakan untuk pengurusan
Jabatan Jenjang Akademik dalam aspek Pengabdian Pada Masyarakat (Tridarma Perguruan Tinggi).
Dosen mendapatkan sertifikat akan semua kegiatan yang dilakukan dalam membantu mahasiswa
mengembangkan desa wisata dari LSM Kampus Desa, 3. Dosen mendapatkan laboratorium nyata dalam
mengembangkan masyarakat desa, 4. Dosen mendapatkan saham dari Perusahaan Terbatas yang
dibentuk bersama mahasiswa yang bisa dikelola secara jangka panjang, 5. Dosen dapat menjadikan ide-
ide yang ditemukan di lapangan menjadi sebuah penelitian (Research).
Bagi Pemerintah Daerah, program pengembangan desa wisata ini memberikan manfaat: 1.
Mendapatkan sumber ilmu pengetahuan dari komunitas akademisi tanpa mengeluarkan anggaran yang
besar, 2. Masalah tentang sumberdaya manusia terjawab khususnya dalam mengembangkan desa dan
desa wisata, 3. Dapat menjadikan contoh bagi pemda lainnya akan keberhasilan desanya dalam

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

pengembangan desa wisata. Bagi Kemendikbudristek, manfaat program pengembangan desa ini
adalah:1. Keberhasilan implementasi program MBKM, 2. Menjadikan model ataupun acuan program
MBKM bagi daerah lainnya di Indonesia,

4. LANDASAN HUKUM PROGRAM MBKM LSM KAMPUS DESA


Program Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM) memiliki landasan hukum sebagai berikut:
4.1 Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
4.2 Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012, tentang Pendidikan Tinggi.
4.3 Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa.
4.4 Peraturan Pemerintah No 4 Tahun 2014, tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan
Pengelolaan Perguruan Tinggi.
4.5 Peraturan Presiden Nomor 8 Tahun 2012, tentang KKNI.
4.6 Peraturan Menteri Pendidikan Kebudayaan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2020, tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
4.7 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 11 Tahun
2019, tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020.
4.8 Peraturan Menteri Desa , Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 16 Tahun
2019, tentang Musyawarah Desa.
4.9 Peraturan Menteri Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019, tentang
Pedoman Umum Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa.
4.10 Peraturan Menteri Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019, tentang
Pedoman Umum Pendampingan Masyarakat Desa.

5. KONSEP PEMBELAJARAN PERGURUAN TINGGI BERBASIS MBKM


Perguruan Tinggi diharapkan untuk mampu mengembangkan dan memfasilitasi pelaksanaan
Program Merdeka Belajar dengan membuat panduan akademik. Program-program yang
dilaksanakan hendaknya disusun dan disepakati bersama antara perguruan tinggi dengan mitra.

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

5.1 Bentuk Bebas (free form)


Kegiatan Merdeka Belajar selama 6 bulan disetarakan dengan 20 SKS tanpa penyetaraan
dengan mata kuliah. Dua puluh SKS tersebut dinyatkan dalam bentuk kompetensi yang
diperoleh oleh mahasiswa selama mengikuti program tersebut, baik dalam kompetensi keras
(hard skills), maupun kompetensi halus (soft skills) sesuai dengan capaian pembelajaran yang
diinginkan. Misalnya untuk bidang keteknikan, contoh hard skills sebagai bagian dari capaian
pembelajaran adalah: kecakapan untuk merumuskan permasalahan keteknikan yang kompleks
(complex engineering problem definition), kemampuan menganalisa dan menyelesaikan
permasalahan keteknikan berdasarkan pengetahuan sains dan matematika, dsb.; sementara
contoh soft-skills nya adalah: kemampuan berkomunikasi dalam lingkungan kerja profesi,
kemampuan bekerjasama dalam tim, kemampuan untuk menjalankan etika profesi, dsb.
Capaian pembelajaran dan penilaiannya dapat dinyatakan dalam kompetensi-kompetensi
tersebut.
Sebagai contoh: Mahasiswa magang di Industri selama 6 bulan

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

Hard Skills:

 Merumuskan permasalahan keteknikan : 3 Sks A


 Menyelesaikan permasalahan teknis di lapangan : 3 Sks B
 Kemampuan sintesa dalam bentuk design : 4 Sks A

Soft Skills:
 Kemampuan berkomunikasi : 2 Sks A
 Kemampuan bekerjasama : 2 Sks A
 Kerja Keras : 2 Sks A
 Kepemimpinan : 2 Sks A
 Kreatifitas : 2 Sks A

Penelitian/Riset
Bagi mahasiswa yang memiliki passion menjadi peneliti, Merdeka Belajar dapat diwujudkan
dalam bentuk kegiatan penelitian di Lembaga riset/pusat studi. Melalui penelitian mahasiswa
dapat membangun cara berpikir kritis, hal yang sangat dibutuhkan untuk berbagai rumpun
keilmuan pada jenjang pendidikan tinggi. Dengan kemampuan berpikir kritis mahasiswa akan
lebih mendalami, memahami, dan mampu melakukan metode riset secara lebih baik. Bagi
mahasiswa yang memiliki minat dan keinginan berprofesi dalam bidang riset, peluang untuk
magang di laboratorium pusat riset merupakan dambaan mereka. Selain itu.
Laboratorium/Lembaga riset terkadang kekurangan asisten peneliti saat mengerjakan proyek riset
yang berjangka pendek (1 semester—1 tahun).
Tujuan Program penelitian/riset antara lain:
1. Penelitian mahasiswa diharapkan dapat ditingkatkan mutunya. Selain itu, pengalaman
mahasiswa dalam proyek riset yang besar akan memperkuat pool talent peneliti secara topikal.
2. Mahasiswa mendapatkan kompetensi penelitian melalui pembimbingan langsung oleh peneliti
di lembaga riset/pusat studi.
3. Meningkatkan ekosistem dan kualitas riset di laboratorium dan lembaga riset Indonesia dengan
memberikan sumber daya peneliti dan regenerasi peneliti sejak dini.

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

6. MEKANISME IMPLEMENTASI PROGRAM PENGEMBANGAN DESA WISATA

6.1 Bagi Mahasiswa


6.1.1 Membuat tim yang terdiri dari 10 orang
6.1.2 Menunjuk Ketua Tim dan membuat uraian kerja (job description)
6.1.3 Bersedia menanda-tangani pembentukan Perusahaan (PT) dihadapan Notaris
bersama dengan Dosen, BUMDES, dan unit lainnya.
6.1.4 Melakukan penyetoran modal (kapitalisasi) sebagai modal dasar perusahaan (PT)
masing-masing Rp 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)
6.1.5 Bersedia menjual sahamnya setelah lulus.
6.1.6 Mendapatkan Surat Ijin dari Orang tua untuk mengikuti program.

6.2 Bagi Dosen


6.2.1 Bersedia menanda-tangani pembentukan Perusahaan (PT) dihadapan Notaris
bersama dengan mahasiswa, dan unit lainnya.
6.2.2 Bersedia melakukan penyetoran modal Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah)
6.2.3 Menjadi Komisaris Perusahaan sekaligus Konsultan pemecahan masalah
mahasiswa dalam mengelola perusahaan (PT).
6.2.4 Bersedia untuk tinggal atau datang ke desa dalam memantau proses pengelolaan
perusahaan (PT)

Dibuat oleh:

Henry Falentino, B.Ed.TEFL, Pg.Dipl. CELTA., M.Sc


Sekjen LSM Kampus Desa

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

Lampiran 1:
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM (DOSEN)

Nama :
Tempat/Tanggal :
Lahir
Alamat :
No yang dapat :
dihubungi
Instansi Perguruan :
Tinggi
Jabatan Struktural :
Jabatan Fungsional :
Keahlian :
Peminatan :
Program yang Pelatihan Magang Pendampingan/Pengabdian
diminati (Pilih) Pada Masyarakat
Tingkat Pelatihan Dasar Menengah Mahir
Tingkat Dasar Menengah Mahir
Pendampingan/
Pengabdian Pada
Masyarakat

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

Lampiran 2:
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM (MAHASISWA)

Nama :
Tempat/Tanggal :
Lahir
Alamat :
No yang dapat :
dihubungi
Nama Perguruan :
Tinggi
Fakultas :
Program Studi :
(Prodi)
Keahlian :
Peminatan :
Program yang Pelatihan Magang Pendampingan/Pengabdian
diminati (Pilih) Pada Masyarakat
Tingkat Pelatihan Dasar Menengah Mahir
Tingkat Dasar Menengah Mahir
Pendampingan/
Pengabdian Pada
Masyarakat

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

Lampiran 3:
FORMULIR PENDAFTARAN TIM

Nama Mahasiswa : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lampiran 4:
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA
MAHASISWA

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


Nama :
Alamat :
NO. HP :
adalah orang tua dari mahasiswa:
Nama :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/Prodi :
dengan ini menyatakan setuju mengijinkan anak saya untuk untuk mengikuti program MBKM yang
dijalankan oleh LSM Kampus Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat ini tanpa adanya unsur Paksaaan, Tekanan, dan Intimidasi dari
pihak manapun.
(Tanggal/Bulan/Tahun)

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Nama: ................

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

Lampiran 5:

FORMULIR PENGURUS PERSEROAN TERBATAS (PT)


Dewan Direksi (Board of Directors)
Direktur : .........................................
Tingkat Manajer (Managers) : 1. ...................................
Manajer Sumberdaya Manusia (Human
Capital Manager)
2. ..................................
Manajer Keuangan (Finance Manager)
3. .................................
Manajer Pemasaran (Marketing
Manager)

Tingkat Supervisi (Supervisory) : ..............................


Tingkat Staf (Staff Members) : ...............................

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

Lampiran 6:
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


Nama :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/Prodi :
NO. HP :
dengan ini menyatakan bersedia untuk mematuhi semua peraturan yang dibuat oleh LSM Kampus Desa
untuk mengikuti program-program yang dijalankan oleh LSM Kampus Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat ini tanpa adanya unsur Paksaaan, Tekanan, dan Intimidasi dari
pihak manapun.
(Tanggal/Bulan/Tahun)

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Nama: ................

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!


LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUS DESA BISA MANAGEMENT
Kantor Sekretariat : Kantor Desa Bojong, Jl. Durung Kaler Desa Bojong Kecamatan Nagreg Kabupaten
Bandung Propinsi Jawa Barat Indonesia, 40215 No. Telp: 022-87838295 - E-Mail : kampusdesa.bisa@gmail.com
Kantor Cabang : Gallery Artiga Jl. Terusan Vila Bandung Indah Blok DPR C-11 Cileunyi Kab. Bandung, 40621
Salinan Akta Notaris No. 04 Tgl. 21 November 2016 – SK. MenkumHAM Nomor AHU-0080233.AH.01.07.TAHUN 2016

BANGUN DESAPRENEURSHIP!!! - SALAM DESAPRENEUR!! - BISA... SABILULUNGAN!!!

Anda mungkin juga menyukai