SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

PRODI DPLOMA III KEPERAWATAN

Jalan Karamat No. 36 Telp. (0266) 210215 Fax. (0266) 2223709 Kota Sukabumi
Email: keperawatanprodid3@yahoo.com

Nomor : 80/ P r o d i D I I I K e p /
X I I Lampiran : 1 (Satu) Halaman
Perihal : Perijinan Orang Tua

Yth.
Bapak/Ibu/Wali Mahasiswa/i
Prodi Diploma III Keperawatan
di
Tempat

Assalamualaikum, wr.,wb.
Puji dan Syukur kehadirat Alloh SAW atas segala Rahmat dan Hidayah-Nya, Solawat
serta salam kamihaturkan kepada junjunan besar Nabi Muhammad SAW dan para
sahabatnya serta pengikutnya sampai akhir zaman.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Praktik Klinik Keperawatan (PKK)

di lahan Rumah Sakit dan Puskesmas secara luring pada Mahasiswa Diploma III
Keperawatan, dengan ini Program Studi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Sukabumi meminta ijin dari Bapak/Ibu/Wali selaku Orang tua atau wali
dari Mahasiswa untuk mengizinkan atau tidak mengizinkan untuk praktik di RS dan
Puskesmas dalam format terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas segala perhatian, kami ucapkan terima
kasih. Wassalamualaikum, wr.,wb.

Sukabumi, 06 Desember 2021

Ketua Prodi DIII Keperawatan

Yeni Yulianti, S.Kep.Ners, M.Kep

NIDN. 0427108001
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
MENGIKUTI KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWTAN (PKK)
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SUKABUMI TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin/tidak mengizinkan* kepada anak

saya mahasiswa tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Praktik Klinik Keperawatan
(PKK) secara luring di Program Studi Ilmu Diploma III Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan dengan baik.

Sukabumi, Desember 2021

Membuat Pernyataan,

Materai 10rb

Nama Lengkap Orang Tua

Keterangan :
*coret salah satu