TB.

PROGRAM TB NASIONAL
04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun

Alasan
Umur Nama Hasil
pemeriksaan
No.Reg Nomor Identitas Tanggal Sediaan Tanggal Nama Lengkap Alamat UPK pemeriksaan Tanda Keterangan
Untuk Untuk
Lab. Sediaan Diterima periksa Pasien lengkap tangan
diagn tindak
L P osis S P S
lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan:

 No. Identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05.

 Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
 Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif, S
untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
 Nomor Register Laboratorium : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.