Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...............................................................................
Umur / Kelamin : ................................tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
Bukti diri / KTP : ...............................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan ;

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ........................................................


Terhadap diri saya sendiri* /istri* / Suami* / anak* / ayah* / Ibu saya*, dengan
Nama : ................................................................................
Umur / Kelamin : .................................tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Bukti diri / KTP : ................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan (Dokter / Bidan /
Perawat) dan telah saya mengerti seluruhnya.

Demikianlah pernyataan persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
...........................Tgl...........Bulan...........Tahu
n...............

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

(..............................) (.................................)

Saksi 1 Saksi 2

(................................) (...............................)

**Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan


*Lingkari dan coret yang lain
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ……………………………………………………..
Umur / kelamin ……………………..Tahun, Laki-Laki / perempuan
Alamat ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Bukti diri / KTP ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ……………………………………..
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami*/ anak*/ ayah*/ ibu saya*, dengan
Nama : ……………………………………..
Umur / Kelamin : ………………… Tahun, Laki-Laki / perempuan
Alamat : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………………………….
Saya memahami perlunya manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya bertanggung
jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul, sebagai akibat
dilakukannya pengobatan tersebut

Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
……………Tgl……………Bulan……………Tahun………

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

(................................) (.................................)

Saksi 1 Saksi 2

(................................) (...............................)
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id

PENYAMPAIAN INFORMASI JIKA MENOLAK / TIDAK MELANJUTKAN


PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................................. Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Bukti diri / Identitas : ...............................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan informasi jika menolak / tidak
melanjutkan pengobatan terhadap :

Diri saya sendiri* / istri / suami* / anak* / ibu saya* ,


Nama : ...............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................................ Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Bukti diri / Identitas : ...............................................................................................

Informasi mengenai efek / akibat yang terjadi jika menolak / tidak melanjutkan
pengobatan, telah disampaikan oleh ;
Nama Petugas : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................

Saya mengerti dan memahami penjelasan yang disampaikan dan bertanggung jawab
terhadap segala akibat yang mungkin timbul.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Petugas Yang Membuat Pernyataan

(.....................................) (.......................................)
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id

FORM MONITORING PEMBERIAN ANESTESI

Nama : Jenis Kelamin :L / P


Umur : Pekerjaan :
Alamat : No. Kartu :
No Hari/ Jam Tindakan Keadaan Ket
Tanggal Yang Dilakukan Pasien

Anda mungkin juga menyukai