DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan (Dokter / Bidan /
Perawat) dan telah saya mengerti seluruhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
...........................Tgl...........Bulan...........Tahu
n...............
(..............................) (.................................)
Saksi 1 Saksi 2
(................................) (...............................)
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ……………………………………..
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami*/ anak*/ ayah*/ ibu saya*, dengan
Nama : ……………………………………..
Umur / Kelamin : ………………… Tahun, Laki-Laki / perempuan
Alamat : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
Bukti diri / KTP : …………………………………………………….
Saya memahami perlunya manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya bertanggung
jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul, sebagai akibat
dilakukannya pengobatan tersebut
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
……………Tgl……………Bulan……………Tahun………
(................................) (.................................)
Saksi 1 Saksi 2
(................................) (...............................)
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id
Informasi mengenai efek / akibat yang terjadi jika menolak / tidak melanjutkan
pengobatan, telah disampaikan oleh ;
Nama Petugas : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Saya mengerti dan memahami penjelasan yang disampaikan dan bertanggung jawab
terhadap segala akibat yang mungkin timbul.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
(.....................................) (.......................................)
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CELIKAH
Jln. Lintas Palembang Kayuagung Desa Celikah Kecamatan KayuAgung Kab. OKI, 30611
Email : Puskesmas.Celikah@yahoo.co.id