1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. Z
b. Umur : 7 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/ indonesia
f. Alamat : Bukit Tinggi
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Nomor Register : 445566
i. Tanggal MRS : 28 April 2020 jam 07.00 wib
j. Tanggal Pengkajian : 29 April 2020 jam 09.10 wib
k. Diagnosa Medis : Meningitis Tuberculosis

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 32 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : S1
g. Status Perkawinan: Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
i. Alamat : Bukit Tinggi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Demam disertai btuk sejak 2 minggu, kejang seluruh tubuh frekuensi 1x slama 10
menit dan mengalami penurunan kesadaran
b. Keluhan saat Pengkajian
Penurunan kesadaran, badan panas dan batuk berdahak
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Keluarga pasien mengatakan anaknya demam selama 2 minggu di sertai batuk
berdahak, kejang seluruh tubuh 6 jam sebelum di bawa ke rumah sakit frekuensi 1x
slama 10 menit serta mengalami penurunan kesadaran setelah kejang kemudian pasien
 2

di bawa ke rumah sakit IGD RSI Yasri Bukit Tinggi dan di rujuk ke rumah sakit
RSUP DR.M.Djamil Padang
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keluarga pasien menyatakan An Z pernah mengalami kejang serupa pada usia 5 tahun
5. Riwayat Imunisasi Dasar
Keluarga pasien mengatakan mengatakan bahwa anaknya mendapatkan imunisasi dasar
lengkap
6. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan An. Z menderita TB aktif dalam pengobatan (OAT).
7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
keluarga pasien mengatakan mengatakan An Z sudah bisa menulis
b. Motorik Kasar
keluarga pasien mengatakan An Z sudah bisa bermain masak-masakan
c. Bahasa / Komunikasi
keluarga pasien mengatakan An Z menggunakan bahasa daerah dan indonesia
d. Adaptasi Sosial
keluarga pasien mengatakan pasien berinteriksi baik dengan keluarga dan orang lain

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Status Psikologis
An Z tidak mengalami gangguan psikologis dan tampak tenang
b. Status Sosial
An Z hanya terbaring di tempat tidur
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
An Z beragama islam dalam kesembuhannya hanya bisa berdoa

9. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan An Z susah makan. Makan 3x sehari dengan sayur
dan lauk dengan porsi sedikit dan minum kurang lebih 5-6 gelas sehari
2). Saat Sakit
Sat sakit An Zmendapat diit dari rumah sakit berupa susu sebanyak 200cc

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An Z rutin Bab 1x sehari dengan
konstipasi fases lunak fases berwarna kuning dan bau khas fases
b). Saat Sakit
keluarga pasien mengatakan saat sakit An Z belum BAB
 3

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An Z Bak 4-5kali sehari dengan urin
berwarna kuning dan bau khas urin
b). Saat Sakit
saat sakit An Z menggunakan Dc dengan UT 900cc

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Keluar pasien mengatakan An Z rutin mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun
dan menggosok gigi serta memakai shampo 3hari sekali
2). Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan slama sakit An z hanya di seka saja

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien beraktivitas seperti ibiasa
berangkat sekolah mengaji dan bermin dengan teman sebayanya
2). Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien hanya terbaring si tempt tidur

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An z tidak pernah mengalami
gangguan tidur, tidur siang kurang lebih 1 jam dan tidur malam kurang lebih 8 jam
2). Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan saat sakit An Z sering terbangun dari tidurnya, pasien
tampak gelisah.

10. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Keadaan umum : lemah,
Kesdaran : Apatis
GCS 10 (E4M3V3)

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 87x/menit
RR :26x/menit Suhu : 38 OC
BB : TB :
 4

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inpeksi : bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada leesi/ benjolan
Palpasi tidak ada nyeri tekan/ benjolan

2). Hidung
Inspeksi : tidak ada polip/ pernapasan cuping hidung, tidak ada perdarahan pada
hidung, terpasang NGT, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

3). Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga tampak bersih, tidak
ada kelainan pendengaran pasien mampu mendengarkan dengan baik.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat yeri tekan

4). Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri tampak simetris tidak terdapat nyeri tekan, konjungtiva
merah muda, sclera putih, tidak terdapat kelainan pada kornea dan iris, tidak
ada kelainan pada pergerakan mata.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi, ,
tidak terdapat peradangan pada pharing.
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada,
irama nafas cepat, jalan nafas tidak paten, terdapat secret, pasien dipsnea.

(2). Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

(3). Perkusi
Suara perkusi redup, vocal fremitus redup
 5

(4). Auskultasi
Terdapat suara tambahan ronchi

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Tidak terdapat lesi, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
(2). Palpasi
Ictus cordis tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan
(3). Perkusi
ICS II-V Sinistra : Pekak
Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra
Batas bawah : ICS IV Linea Parasternalis Dextra
Kiri atas :ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kanan :Sejajar sisi sternum kanan

(4). Auskultasi
S1 : Lup, ketika katup semilunar membuka
S2 : Dup, ketika katup trikus dan bikus membuka dan semilunar menutup

8). Payudara
(a). Inspeksi
Kanan dan kiri tampak simetris, tidak terdapat lesi, warna merata
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Kulit merata dengan sekitar, tidak ada lesi/ asites/ benjolan
(b). Auskultasi
Terdengar bising usus 11x/menit
(c). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
(d). Perkusi
timpani

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ekstremitas bawah kaku, CRT < 2 detik, turgor kulit > 2 detik, suhu tubuh panas,
kulit tamak memerah, pasien tampak menggigil

11). Genetalia dan Anus

Tidak ada hemoroid dan lubang anus 1
Terpasang DC
 6

12). Pemeriksaan Neurologi

,GCS 10 (E4M3V3),
Kesadaran apatis,

Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan
penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien
ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir).
a. Tidak 1
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya +

Total Skor : ........1.......

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu).  Keadaan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan. menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
 (Tersangka) infeksi human immunodeficiency sumbing).
virus (HIV).  Trauma
 (Tersangka) kanker.  Kelainan metabolik bawaan (inborn error
 Penyakit hati kronik. metabolism)
 Penyakit ginjal kronik.  Reterdasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal:
 Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan laparatomi, torakotomi).
Dokter) .................................................................  Terpasang stoma.
.....
Intepretasi skor: 1
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat
11. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala Humpty Dumpty)

12. Pemeriksaan Penunjang

 7

Hasil pemeriksaan didapatkan anak menderita meningitis TB dengan hasil rangsangan

meningeal negatif, laboratorium darah didapatkan HB 10,7gr/dl. Pemeriksaan LP Volume
kurang lebih 2cc, warna benng, kekeruhan negatif, jumlah sel 8/mm³ dan glukosa 44 mg/dl

13. Penatalaksanaan
Terpasang NGT dan intravena catheter di tangan kiri, terpasang DC.

14. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga berharap An Z segera sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarga

15. Genogram

Banyuwangi, 29 April 2020

ISMI KAMELIA
(2019.04.036)

ANALISA DATA

Nama Pasien :An Z

No. Register :445566

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

DS: Keluarga pasien mengatakan An Z Penurunan kapasitas Meningitis
1 kejang seluruh tubuh sejak 6 jam sebelum adaptif intrakranial
di bawa ke rumah sakit frekuensi 1x Invasi kuman ke
slama 10 menit serta mengalami selaput otak
penurunan kesadaran setelah kejang.
Reaksi peradangan
DO: K/u Lemah jaringan serebral
GCS 10 (E3M5V2)
Kesadaran apatis Odema cerebral
Terpasang NGT
terpasang kateter Peningkatan TIK
ektremitas bawah kaku
rangsangan meningeal negatif Penurunan kapasitas
laboratorium HB 10,7gr/dl. adaftif intrakarnial
Pemeriksaan LP Volume kurang lebih
2cc, warna bening, kekeruhan negatif,
jumlah sel 8/mm³
 8

glukosa 44 mg/dl
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi :87x/menit
Suhu : 38 OC
RR : 26X/menit

DS:keluarga pasien mengatakan pasien batuk Meningitis

berdahak sejak 2 minggu yang lalu
2 Bersihan jalan nafas Akumulasi cairan di
D0 : K/u Lemah tidak efektif pleura
terdapat retraksi dinding dada, irama
peningkatan produksi
nafas cepat,
secret
jalan nafas tidak paten,
terdapat secret penurunan
kemampuan batuk
pasien dipsnea
efektif
pasien gelisah
vocal fremitus redup Bersihan Jalan
Terdapat suara nafas tambahan ronchi Nafas Tidak efektif
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi :87x/menit
Suhu : 38 OC
RR : 26X/menit

DS : keluarga pasien mengatakan pasien

panas sejak 2 minggu yang lalu Meningitis
DO : k/u : Lemah Infeksi pada jaringan
3 Turgor kulit > 2 detik Hipertermi otak
Mukosa biir kering
Warna kulit kemerahan iritsi meningen
Tubuh terasa panas
Kulit terasa panas Febris
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi :87x/menit Peningkatan suhu
Suhu : 38 OC tubuh
RR : 26X/menit
- Hipertermi
 9

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :An Z

No. Register : 445566

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
28/4/2020 1. Penurunan kapasitas adaftif intrakranial
berhubungan dengan peningkatan tekanan vena
DS: Keluarga pasien mengatakan An Z kejang
seluruh tubuh sejak 6 jam sebelum di bawa ke
rumah sakit frekuensi 1x slama 10 menit serta
mengalami penurunan kesadaran setelah kejang.

DO: K/u Lemah

GCS 10 (E3M5V2)
Kesadaran apatis
Terpasang NGT
terpasang kateter
ektremitas bawah kaku
rangsangan meningeal negatif laboratorium
HB 10,7gr/dl. Pemeriksaan LP Volume kurang
lebih 2cc, warna bening, kekeruhan negatif,
jumlah sel 8/mm³
glukosa 44 mg/dl
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi :87x/menit
Suhu : 38 OC
RR : 26X/menit
 10

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungn

dengan sekresi yang tertahan di tandai dengan
DS:keluarga pasien mengatakan pasien batuk
berdahak sejak 2 minggu yang lalu

D0 : K/u Lemah
terdapat retraksi dinding dada, irama nafas
cepat,
jalan nafas tidak paten,
terdapat secret
pasien dipsnea
pasien gelisah
vocal fremitus redup
Terdapat suara nafas tambahan ronchi
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi :87x/menit
Suhu : 38 OC
RR : 26X/menit

3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit di

tandai dengan
DS :keluarga pasien mengatakan pasien panas sejak
2 minggu yang lalu

DO : k/u : Lemah
Turgor kulit > 2 detik
Mukosa biir kering
Warna kulit kemerahan
Tubuh terasa panas
Kulit terasa panas
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi :87x/menit
Suhu : 38 OC
RR : 26X/menit
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :An Z

No. Register :445566
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Setelah tindakan asuhan 1. Tingkat Observasi
28/0 1 keperawatan 1x24 jam kesadaranmeningkat 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
4/20 kapasitas adaptif 2. Tekanan darah membaik 2. Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
20 intrakranial meningkat 3. Gelisah menurun 3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
4. Pola napas membaik
5. Refleks neurologis Terapeutik
membaik 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

Setelah di lakukan
tindakan keperawatan 1) Dipsnea menurun Observasi
2 3x24 jam di harapkan 1) Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, upaya nafas)
2) Penggunaan otot bantu
jalan nafas efektif
2) Monitor bunyi nafas tambahan ( mis whezzing, ronki, gurgling)
nafas menurun
3) Monitor sputum ( jumlah, warna, bau)
3) Frekuensi nafas membaik
Terapeutik
4) Pola nafas membaik
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
5) Produksi sputum menurun
2) Posisikan semi fowler atau fowler
6) Batuk efektif meningkat
3) Berikan minum hangat
4) Berikan fisioterapi dada
 12

5) Berikan O2
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2) Ajarkan tehnik batuk efektif
1) Menggigil menurun
Kolaborasi
2) Kulit merah menurun
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik
Setelah tindakan asuhan 3) Kejang menurun
keperawatan 1x24 jam
4) Suhu tubuh membaik
termoregulasi membaik Observasi
3 5) Suhu kulit membaik
1) Identifikasi penyebab hipertermi
6) Frekuensi nadi membaik
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor kadar elektrolit
4) Monitor haluaran urin
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin
2) Longgarkan atau lepaskan pakaian
3) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4) Berikan cairan oral
5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
6) Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
Terapeutik
1) Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena
 13

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :An Z

No. Register :445566
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
27/4/2020 09.00 1 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
R/gangguan mobilitas fisik
2. Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
R/: TTV: 110/700 mmHg
Nadi :87x/menit
RR : 256/menit
-GCS 10 (E4M3V3)
-Kesadaran An Z apatis
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenan.
R/: memberikan lingkungan tenang dan nyaman
4. Berikan posisi semi fowler
R/: Posisikan klien terlentang dengan posisi
kepala lebih tinggi 30 derajat jika tidak ada
kontraindikasi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat
R/: Pemberian analgesic, antipiretik

1. Monitor pola nafas

2 R/ RR;26x/menit
2. Monitor bunyi nafas tambahan
R/ terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
3. Berikan fisoterapi dada
R/ nafas lebih efektif
4. Berikan O2
R/ pasien tampak lebih rilex

1. Monitor suhu tubuh

R/: Suhu : 38̊
3. 2. Monitor keluaran urine
R/ Terpasan kateter dengan UT 900cc
3. Anjurkan tirah baring
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
R/ pasien lebih nyaman
5. Berikan cairan oral
R/ intake 200cc
R/ pasien bed rest di tempat tidur
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
R/ intravena catheter di tangan kiri untuk infus,
pemberian antibiotik dan antipiretik

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :An Z

No. Register :445566
TANGGAL JAM NO TINDAKAN KEPERAWATAN T
 14

DX T
07.00 1 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
28/4/2020 R/gangguan mobilitas fisik
2. Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
R/: TTV: 120/70 mmHg
Nadi :86x/menit
RR : 24/menit
-GCS 13 (E4M5V4)
-Kesadaran An Z apatis
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenan.
R/: memberikan lingkungan tenang dan nyaman
4. Berikan posisi semi fowler
R/: pasien lebih rilex
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat
R/: Pemberian analgesic, antipiretik

1. Monitor pola nafas

R/ RR24x/menit
2 2. Monitor bunyi nafas tambahan
R/ terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
3. Berikan fisoterapi dada
R/ nafas lebih efektif
4. Berikan O2
R/ pasien tampak lebih rilex

1. Monitor suhu tubuh

R/: Suhu : 37,8̊C
2. Monitor keluaran urine
R/ Terpasan kateter dengan UT 800cc
3 3. Anjurkan tirah baring
R/ pasien beristirahat di tempat tidur
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
R/ pasien lebih nyaman
5 Berikan cairan oral
R/ intake 200cc
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
R/ intravena catheter di tangan kiri untuk infus,
pemberian antibiotik dan antipiretik

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :An Z

No. Register :445566
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
07.00 1 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 15

29/4/2020 R/gangguan mobilitas fisik

2. Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
R/: TTV: 120/80 mmHg
Nadi :90x/menit
RR : 22/menit
-GCS 15 (E4V5M6)
-Kesadaran An Z compos mentis
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenan.
R/: memberikan lingkungan tenang dan nyaman
4. Berikan posisi semi fowler
R/: pasien lebih rilex
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat
R/: Pemberian analgesic, antipiretik

1. Monitor pola nafas

R/ RR22x/menit
2 2. Monitor bunyi nafas tambahan
R/ terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
3. Berikan fisoterapi dada
R/ nafas lebih efektif
4. Berikan O2
R/ pasien tampak lebih rilex

1. Monitor suhu tubuh

R/: Suhu : 37,4̊C
2. Monitor keluaran urine
R/ Terpasan kateter dengan UT 1000cc
3 3. Anjurkan tirah baring
R/ pasien beristirahat di tempat tidur
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
R/ pasien lebih nyaman
5. Berikan cairan oral
R/ intake 250cc
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
R/ intravena catheter di tangan kiri untuk infus,
pemberian antibiotik dan antipiretik

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :An R

No. Register :12345678

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO
27/4/2020 28/4/2020 29/4/2020
DX
Jam 09.00 Jam 09.00 Jam 09.00
 16

1 S: Keluarga pasien S: Keluarga pasien S:keluarga pasien

mengatakan An Z kejang mengatakan An Z sudah mengatakan An Z
seluruh tubuh sejak 6 jam tidak kejanh tetapi masih sudah mulai Sadar
sebelum di bawa ke rumah mengalami penurunan
sakit frekuensi 1x slama 10 kesadaran O: K/u Cukup
menit serta mengalami GCS 15 (E5M6V5)
penurunan kesadaran O: K/u Lemah Kesadaran Comos
setelah kejang. GCS 13 (E4M5V4) Mentis
Kesadaran apatis terpasang kateter
O: K/u Lemah Terpasang NGT TTV: TD :120/80
GCS 10 (E3M5V2) terpasang kateter mmHg
Kesadaran apatis TTV: TD:120/70 mmHg Nadi :90x/menit
Terpasang NGT Nadi :86x/menit RR : 22/menit
terpasang kateter RR : 24/menit S : 37,4̊C
ektremitas bawah kaku S : 37,8̊C
rangsangan meningeal A: masalah teratasi
negatif laboratorium HB A: masalah belum teratasi sebagian
10,7gr/dl. Pemeriksaan
LP Volume kurang lebih P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
2cc, warna bening,
kekeruhan negatif,
jumlah sel 8/mm³
glukosa 44 mg/dl
TTV: TD : 110/70
mmHg
Nadi :87x/menit
Suhu : 38 OC
RR : 26X/menit

A: masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S :keluarga pasien mengatakan

pasien batuk berdahak sejak
2 minggu yang lalu
S : keluarga pasien S : keluarga pasien
0 : K/u Lemah mengatakan pasien masih mengatakan batuk
2 terdapat retraksi dinding dada, batuk-batuk dan sesak pasien berkurang
irama nafas cepat,
0 : K/u Lemah
jalan nafas tidak paten, irama nafas cepat, 0 : K/u Cukup
terdapat secret jalan nafas tidak paten, irama nafas normal,
pasien dipsnea terdapat secret jalan nafas paten
pasien gelisah pasien dipsnea tidak terdapat secret
vocal fremitus redup TTV: TD :120/80
gelisah menurun
mmHg
Terdapat suara nafas Terdapat suara nafas Nadi :90x/menit
tambahan ronchi tambahan ronchi RR : 21/menit
Terpasang O2 nasal kanul 3 S : 37,4̊C
Terpasang O2 nasal kanul 3
lpm lpm A : Masalah teratasi
TTV: TD : 110/70 mmHg TTV: TD:120/70 mmHg
Nadi :87x/menit Nadi :86x/menit P : Hentikan intervensi
Suhu : 38 OC RR : 24/menit
RR : 26X/menit
 17

S : 37,8̊C
A : Masalah Belum Teratasi
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi

S :keluarga pasien mengatakan

pasien panas sejak 2 minggu
yang lalu

O : k/u : Lemah
Turgor kulit > 2 detik S :keluarga pasien mengatakan S :keluarga pasien
Kulit kemerahan pasien masih panas mengatakan panas
Mukosa bibir kering pasien berkurang
3 Tubuh terasa panas O : k/u : Lemah
Kulit terasa panas Turgor kulit > 2 detik O : k/u : cukup
TTV: TD : 110/70 mmHg Warna kulit normal Turgor kulit < 2 detik
Nadi :87x/menit Mukosa bibir kering Warna kulit normal
Suhu : 38 OC Tubuh terasa panas Mukosa bibir lembab
RR : 26X/menit Kulit terasa panas Suhu tubuh normal
TTV: TD:120/70 mmHg TTV: TD :120/80
A : Masalah Belum Teratasi Nadi :86x/menit mmHg
RR : 24/menit Nadi :90x/menit
P : Lanjutkan Intervensi S : 37,8̊C RR : 22/menit
S : 37,4̊C

A : Masalah Belum Teratasi

A : masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi P : Hentikan
IntervensiIntervensi