Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang ATAMBUA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 240402021221P000015

240402021221P000015
FKTP : HAEKESAK(24040202)

Kabupaten / Kota :
KAB. BELU(0247)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SANTINA DOREGO Umur : 58 Tahun : 01-Jul-1963

No. Kartu BPJS : 0002848150822 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Senile cataract, morgagnian type
(H25.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 December 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Dec-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

dr.THEODORUS KABOSU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Mar-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SANTINA DOREGO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)