Anda di halaman 1dari 2

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

KANTOR CABANG …………….


Jalan …………………………………………………………
Telepon (………..) …………, Facs (………….) …………..
Website : www.bri.co.id

SURAT KUASA
Nomor: B. .......... – KC.XI/ADK/...../........

Yang bertandatangan di bawah ini :


…………………………….., Pemimpin Cabang PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
…………………, berkedudukan di …………….., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut mewakili Direksi berdasarkan Surat Kuasa No.15 tanggal 20 Mei 2015 yang dibuat
dihadapan Emi Susilowati, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, oleh karena itu berdasarkan
Anggaran Dasar Perseroan yang dimuat dalam Akta No. 5 tanggal 3 Desember 2018 yang
dibuat dihadapan Notaris Fathiah Helmi, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, dan telah
mendapat Persetujuan Perubahan dan Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran
Dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 6 Desember
2018 Nomor : AHU-0028948.AH.01.02.Tahun 2018 dan Nomor : AHU-AH.01.03-0272183,
bertindak untuk dan atas nama PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk berkedudukan di
Jakarta, Jalan Jenderal Sudirman No. 44-46 Jakarta Pusat 10210, selanjutnya disebut
Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan Hak Substitusi kepada :

1. ………………….. Asisten Manajer Bisnis Mikro PT. Bank Rakyat


Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang
………….

2. ………………….. Kepala Unit PT. Bank Rakyat Indonesia


(Persero) Tbk ………………………..

3. ………………….. Mantri PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)


Tbk Unit ……………………...

selanjutnya disebut Penerima Kuasa, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri,

---------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------
untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa dalam jabatannya tersebut diatas,
bertindak sebagai Penggugat dan mengajukan Gugatan Sederhana
terhadap .................. ke Pengadilan Negeri .........................

Selanjutnya Penerima Kuasa diperkenankan untuk membuat dan menandatangani surat


gugatan, menghadap dimuka Pengadilan-Pengadilan, Hakim-Hakim, Panitia-Panitia,
Panitera-Panitera, Pejabat-Pejabat, mengajukan segala permohonan, akta - akta dan surat-
surat lainnya yang berhubungan dengan persoalan tersebut di atas, menjalankan perbuatan
- perbuatan, memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan
atau diberikan, melakukan pembayaran-pembayaran dalam perkara ini, menghadiri mediasi,
mempertahankan dan membela kepentingan-kepentingan Pemberi Kuasa, mengajukan dan
menandatangani formulir Gugatan Sederhana, mengajukan upaya hukum Keberatan dan
menandatangani risalah-risalah Memori dan atau Kontra Memori Keberatan, mohon sita,
mohon eksekusi, mengadakan perdamaian, dan pada umumnya melakukan dan membuat
segala sesuatu yang dianggap perlu untuk mencapai tujuan tersebut diatas.

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric


PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

..............., .... ………………. 2019

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR CABANG ......................
PEMBERI KUASA,

Materai 6000

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Pemimpin Cabang

Penerima Kuasa :

1. ……………………. 2. ……………………….. 3. ……………………

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric