SURAT PERMOHONAN

Medan, 11 may 2020

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth.:

pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andry Miraza

NIP / NRPTT / NRP : -

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 11 Januari 1994

Pekerjaan : Dokter

Alumni/Thn : FK Universitas Islam Sumatera Utara / 2018

Alamat : Komp. JIP 1 Blok IX no. 28 Medan

No. Telepon/Hp : 08116060928

datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Kesehatan Anak pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

dr. Andry Miraza

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Andry Miraza

NIP/NRPTT : -

Pangkat/Gol. : -

Alamat : Komp. JIP 1 Blok IX no. 28 Medan

dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Ilmu Kesehatan Anak

Fak.Kedokteran : Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun : -

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 11 May 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

dr. Andry Miraza

_______________________
 SURAT PERNYATAAN SUDAH PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Andry Miraza

NIP/NRPTT : -

Pangkat/Gol. : -

Alamat : Komp. JIP 1 Blok IX no. 28 Medan

dengan ini menyatakan sudah pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Obstetri dan Ginekologi

Fak.Kedokteran : Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun : -

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 11 May 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

dr. Andry Miraza

_______________________