SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

NIK : .......................................................................................

KK : .......................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum pernah mendapatkan Bantuan Sosial dari
PKH, SEMBAKO, BST, BLT Desa, Bantuan Pemerintah lainnya dan saya bukan Pegawai Negeri Sipil,
TNI/Polri, Pensiunan Pegawai Negeri Sipil, Dosen, Pensiunan TNI/Polri serta Bukan Aparat Perangkat
Desa.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap menanggung resiko hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, .........September 2020

Yang Membuat Pernyataan

.................................................